中妇课件--经间期出血

经间期出血南阳医专二附院妇科一病区汤传梅病例杨某，女，27岁，未婚；自诉每于月经过后10天左右，阴道即见有少量流血，色鲜红，质稠，伴有透明粘液样白带流出，持续4-5天血止；伴头晕耳鸣，腰酸乏力，眠食俱差，舌红，苔少，脉细数。该患既往月经规律，近两年来经期偶有提前2-3天；妇科检查：无器质性病变。思考问题？该病例应如何诊断？本病当与何病相鉴别？如何理解经间期阴阳转化关系诊断：经间期出血—肾阴虚型治法：滋肾益阴，固冲止血方药：加减一阴煎《景岳全书》病例诊断加减一阴煎：生地，芍药，麦冬，熟地，知母，地骨皮，甘草。功效：滋阴养血清热。主治用于阴血不足之虚热，如产后血虚发热。症见午后热甚，口干，大便干燥，舌质红，脉细数者。阴虚火旺，吐血、咯血、衄血，怔忡惊悸，上消；热病后伤阴水亏，烦渴不止，潮热不退；妇女阴虚血热，月经后期，色紫红，时作潮热，口中干燥，五心发热者。上消，水亏于下，火炎于上，有不得不清者；肾水真阴虚损，脉证多阳，虚火发热，及阴虚动血，或疟疾、伤寒屡散之后，取汗既多，伤阴水亏而脉虚气弱，烦渴不止，潮热不退，火之甚者。虚劳，阴虚而兼微火者。肝经怒火上冲，产后乳胀而溢；产后阴虚火盛而大热。水亏火盛，烦躁热渴而为怔忡、惊悸者。阴虚血亏，虚火易动，头痛，遇热痛甚，烦热内热；耳聋。阴虚血热，月经后期，经量正常，色紫红，腹不胀痛，时作潮热，口干燥，手足心发热，脉虚数。现代医学病理：由于成熟的卵泡破裂排卵后，雌激素水平急骤下降明显，不能维持子宫内膜生长，引起子宫内膜表层局部溃破、脱落，从而发生突破性少量出血，随着卵巢黄体的形成，分泌出足量的雌、孕激素，使溃破的子宫内膜表层迅速修复而出血停止，或者可能当排卵期，成熟的卵泡分泌较多的雌激素，导致子宫内膜充血引起红细胞漏出；也可能于输卵管伞部摄卵时，将含血的卵泡液经输卵管逆蠕动送至子宫腔再由子宫颈经阴道流出。有人报道，对有排卵的妇女于月经中期检查宫颈管粘液时，发现约有60%在显微镜观察下见到有红细胞，而没有肉眼可能见到的出血，这不属病理现象；但有排卵期出血的妇女，必须排除生殖道的其它疾病，如月经不调、宫颈糜烂、宫颈息肉、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、等妇科疾病。鉴别诊断与月经先期的鉴别鉴别要点：①、症状：量的多少②、发生时间不同与赤带相鉴别鉴别要点：①、病史：有无接触性出血史②、症状：周期性与反复性通过诊断与鉴别诊断我们明确经间期出血的概念：概念：月经周期基本正常，在两次月经之间，絪缊之时，发生周期性出血者，称为：“~~~”絪缊期：月经中期，冲任阴精充实，阳气渐长，由阴盛向阳盛转化的生理阶段。本病相当于西医学排卵期出血《证治准绳•女科》云“天地生物，必有絪缊之时，万物化生，必有乐育之时，此天然之节候，生化之真机也……，凡妇人一月经行一度，必有一日絪缊之候，……，此的候也，……，顺而施之，则成胎矣。”此期为由阴转阳，由虚至盛的时期，表现在冲任气血由经后血海空虚，阴精不足，至阴血渐增，精血充盛，此时精化为气，阴转为阳，絪缊之状萌发的“的候”到来。月经周期阴阳消长变化图示经前期(阳长)月经期（阴血下泻）经后期（阴长）经间期（阴转阳）病因病机阴虚内热热伏冲任脾气虚弱冲任不固湿热互结蕴于冲任瘀血内停瘀阻冲任出血停止下个周期又复发冲任暂宁絪缊之时阳气内动阳气乘阴迫血妄行阳气不足血失统摄引动湿热迫血妄行引动瘀血血不循经邪随血泄阴阳平衡诊断要点病史：素禀不足，劳力过度，或盆腔炎病史。症状：子宫出血有规律地发生在絪缊期间，一般出血少于正常月经量，少量出血的同时伴有透明粘液样白带流出，常持续2~7天，出血自行停止。部分患者可伴有一侧少腹部轻微疼痛。检查：BBT双相，出血大多发生在高、低温相交替时，一般BBT升高后出血停止，也有BBT升高后继续出血者。证治要点本病以在絪缊期有周期性少量子宫出血为辨证要点，结合BBT更易准确分析治疗以调摄冲任阴阳平衡为大法，选用滋肾阴、补脾气、消瘀血之方药随证治之。辨证分型肾阴虚型脾气虚型湿热型血瘀型分述如下肾阴虚型主要证候：经间期出血，量少，色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰腿痠软，手足心热，夜寐不安，舌红，苔少，脉细数治疗法则：滋肾益阴，固冲止血方药举例：加减一阴煎《景岳全书》方解：生地、熟地、知母──滋肾益阴骨皮──泻阴火白芍──和血敛阴麦冬──养阴清心甘草──调和诸药加减：头晕耳鸣──加珍珠母、生牡蛎夜寐不宁──加远志、夜交藤出血期──加旱莲草、炒地榆、三七脾气虚主要证候：经间期出血，量少，色淡，质稀，神疲体倦，气短懒言，食少腹胀，舌淡，苔薄，脉缓弱治疗法则：健脾益气、固冲摄血方药举例：归脾汤临床应用：①心悸怔忡《南雅堂医案》：用心过度，阴血必受损耗，怔忡健忘，皆心血不足之故，生血者心，统血者脾，当握要以图之。归脾汤。《续名医类案》：马元仪治一人患心悸症，肢体倦怠，或以阴虚治之不效。诊其脉浮虚无力，盖得之焦劳思虑伤心也。心之下脾位，脾受心病，郁而生涎，精液不生，清阳不布，故四肢无气以动而倦怠也。法宜大补心脾，乃与归脾汤20剂，即以此方作丸，服之痊愈。归脾汤来自宋代《济生方》，里面有人参、黄芪、白术、茯苓、龙眼肉、酸枣仁等，具有健脾、益气、养血、养心功能，适合心悸失眠人服用。中医论证认为，归脾丸对心脾两虚型失眠有效，对于轻度失眠具有一定的疗效。在临床上面，采用归脾丸结合进行失眠治疗，对于轻度或是重度失眠均可取得较为显著的疗效。临床治疗研究：归脾汤具有改善骨髓微循环，增加骨髓造血组织，促进多能干细胞进多能增殖分化和幼稚中性粒细胞发育成熟，延长中性粒细胞寿命等作用。还有促进白蛋白合成，增加血红蛋白量，补充多种维生素和微量元素等作用。中医认为头晕乏力入睡困难。主要是血不足.心主血脉,藏神，脾主运化，为生血之源。思虑过度，劳逸失调，则心脾两伤.，溶血不足,心失所养，则心悸健忘。阴不歛阳，神不守舍，则寐而不实。思虑不独耗心血脾血，且伤心气，脾气。由于血少不能上奉于脑，气弱清阳不能上升，则头晕目眩。气血亏虚则肢倦神疲。归脾汤方中人参、黄芪、白术、茯苓、龙眼肉、酸枣仁具有健脾理气，化湿。湿邪可化,因此头晕如蒙可以治愈，如果如果湿邪已除如有入睡不眠去半夏，厚朴，茯苓改为茯神，方中可加五味子，柏子仁，养心安神，也可以根据病情加入龙齿、龙骨、牡蛎、珍珠母以镇静安神。也可以在大队的补气养血中配伍少量肉桂，以温宣阳气，鼓舞气血之生长。心脾虚治疗较慢，湿邪除去较快,逐步根据症状加以调理。药物组成：白术1钱，当归1钱，白茯苓1钱，黄耆（炒）1钱，龙眼肉1钱，远志1钱，酸枣仁（炒）1钱，木香5分，甘草（炙）3分，人参1钱。功效：养血安神，补心益脾，调经。主治：思虑伤脾，发热体倦，失眠少食，怔忡惊悸，自汗盗汗，吐血下血，妇女月经不调，赤白带下，以及虚劳、中风、厥逆、癫狂、眩晕等见有心脾血虚者。现代临床常用于血小板减少性紫癜、神经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。配伍特点：一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此；二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养；三是补气养血药中佐以木香理气醒脾，补而不滞。故张璐说：“此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻，减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳。”（《古今名医方论》）本方原载宋·严用和《济生方》，但方中无当归、远志，至明·薛己补此二味，使养血宁神之效尤彰。本方的适应范围，随着后世医家的临床实践，不断有所扩充，原治思虑过度、劳伤心脾之健忘、怔忡。元·危亦林在《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐血、下血。明·薛己《内科摘要》增补了治疗惊悸、盗汗、嗜卧少食、月经不调、赤白带下等症。归脾汤与补中益气汤同用参、芪、术、草以益气补脾。前者以补气药配伍养心安神药，意在心脾双补，复二脏生血、统血之职，主治心脾气血两虚之心悸怔忡、健忘失眠、体倦食少，以及脾不统血之便血、崩漏等。后者是补气药配伍升阳举陷药，意在补气升提，复脾胃升清降浊之能，主治脾胃气虚、气陷之少气懒言、发热及脏器下垂等。【化裁】崩漏下血偏寒者，可加艾叶炭、炮姜炭，以温经止血；偏热者，加生地炭、阿胶、棕榈炭，以清热止血。【附注】本方是治疗心脾气血两虚证的常用方。临床应用以心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏，舌淡，脉细弱为辨证要点。【文献】方论汪昂《医方集解·补养之剂》：“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣。”《正体类要》卷下：“跌仆等症，气血损伤；或思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐；或心脾作痛，怠情嗜卧，怔忡惊悸，自汗，大便不调；或血上下妄行。”湿热型主要证候：经间期出血，血色深红，质稠，平时带下量多色黄，小腹时痛，心烦口渴，口苦咽干，舌红，苔黄腻，脉滑数治疗法则：清热了除湿，凉血止血方药举例：清肝止淋汤《傅青主女科》去阿胶、红枣加茯苓、炒地榆方解：黄柏、黑豆、茯苓─清热解毒利水除湿香附、丹皮、牛膝─理气活血止痛当归、白芍─养血柔肝缓急止痛生地、炒地榆─凉血止血加减：出血期间─去当归、香附、牛膝加茜草根、乌贼骨带下量多─加马齿苋、土茯苓食欲不振─去生地、白芍，加厚朴、麦芽大便不爽─去当归、生地，加薏苡仁血瘀型主要证候：经间期出血，血色紧黯，挟有血块，小腹疼痛拒按，情志抑郁，舌紫黯或有瘀点，脉涩有力治疗法则：活血化瘀，理血归经方药举例：逐瘀止血汤《傅青主女科》方解：桃仁、大黄、赤芍、丹皮、归尾─活血化瘀，引血归经枳壳─理气行滞生地、龟板─养阴益肾，固冲止血加减：出血期间—去赤芍、归尾加三七、炒蒲黄腹痛较剧─加元胡、香附挟热─加黄柏、知母逐瘀止血汤：出自《傅青主女科》，主治妇人升高坠落，或闪锉受伤，以致恶血下流，有如血崩之状者。功效：行血祛瘀，活血止痛。现代加减用于人工流产、药物流产不全后的异常出血，效果优于安宫止血颗粒。临床体会经间期出血，若仅见点滴，1-2天即净，且仅见于1-2个周期，可不作疾病论治，但如出血较多，时间较长，伴有明显临床症状者，均需做病理调治。而且治疗的意义并不在于止血，而在于促进阴阳的顺利转化，保证月经周期的健康发展，总结要点如下：血中养阴，结合补阳；疏导心肝，解郁清火；利湿祛浊，以助转化；活血以促转化，止血以固冲任。祖国医学的病因学认为：七情失常是内伤病的一个重要原因，其中又以怒伤肝最为多见。肝主疏泄，性喜条达升散。若精神抑郁或暴怒则伤肝，导致肝失疏泄而肝郁气滞。肝与脾有着密切的关系，故肝病最易犯脾，而致脾胃虚弱。或脾胃先虚，肝气来犯，均可导致肝脾不和而同病。《内经》谓“木郁达之”，故逍遥散以疏肝升散的柴胡为主药。肝藏血，体阴而用阳，故用当归、白芍补血和营养肝，为辅药；茯苓、白术、甘草健脾补中，为佐药。煨姜和中，与当归、白芍同用，并能调和气血；助薄荷少许，以增强疏肝之力。各药通用，疏肝理脾，和营养血，则肝脾得和，诸证向愈，心旷神怡，逍遥快然，故名逍遥散。为八法中的和法而设，在和解肝脾的方剂中首推此方。为治疗神经官能症的常用方剂。肝郁脾虚易致月经不调，故本方又为调经的常用方剂。有学者认为：疏肝者只柴胡一味，用量不宜过多，过多则过于升散，既劫伤肝阴又助肝火。纵有薄荷助其疏肝，但药力不大，故疏肝解郁之力仍嫌不够，肝经郁火，临证多见，方中却无清泻肝火之品，虽说气顺火降，疏肝即能降火，但肝火盛者不易解决，再者，煨姜辛热能助火邪，临证也不宜用。所以本方的应用，贵在临证加减变通。当归、白芍为必用之药，因肝脾不和多有阴血亏虚之证。不论有无头痛、头晕，薄荷一味自当用之，有是证者能清头明目，无是证者取其辛凉宣散，以解肝之郁，助肝气之升。脾胃未至虚寒者，去煨姜以免助其肝火。若肝气不舒，肝气郁结，可在方中加一两味理气药，以增强疏肝之力。根据临证气滞部位不同，酌情选加药物，如两胁、少腹胀痛者，加川楝子10