7.许蕊凤--颈椎病术后康复

颈椎病围手术期护理及康复北京大学第三医院骨科许蕊凤颈椎病的定义是颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现颈椎病颈椎病颈椎前路颈椎后路颈椎前路+后路312手术治疗术前护理术后护理并发症护理康复健康教育术前护理入院评估病史自理程度抗凝药物使用伴随疾病高血压糖尿病……术前护理宣教：制度、安全、疾病完善常规检查健康教育及康复指导起床方法轴性翻身方法适应性训练（深呼吸、大小便）踝泵、直抬腿、握力练习术前护理术前1日关注心理状态术前常规宣教及准备皮肤（范围、方法）药物、血液、肠道物品：围领术日晨患者生命体征及入量术后护理患者的搬运体位护理病情观察排尿护理24313335颈椎病呼吸道管理如何搬运病人头、颈、躯干保持水平位由医护人员保护病人头部手术后应保持颈椎中立位颈后路手术后多以侧卧位为佳，避免压迫引流管致引流不畅颈椎病病人体位病情观察生命体征观察脊髓神经功能的观察：感觉、运动、大小便情况伤口敷料及引流呼吸道管理严密观察呼吸情况：包括呼吸频率、节律、幅度变化。体位引流叩击背部、协助排痰（方法）气道湿化排尿护理留置尿管的长度插入深度（cm）见尿后插入深度（cm）成年女性4-61-2成年男性6-81-2见尿后再插入6-8cm尿潴留发生原因治疗本身的需要常需卧位排尿，而病人术前未进行这方面的训练。切口疼痛或排尿时尿道口疼痛的恐惧，病人精神紧张。尿潴留发生原因拔尿管前未训练膀胱功能，尿管处于持续开放引流状态，使正常的排尿反射受到抑制。在插尿管或拔尿管时动作过于粗暴，损伤尿道粘膜以及留置尿管的机械性刺激，导致尿道粘膜损伤水肿、管腔狭窄。尿潴留发生原因早期拔除尿管并不适合应用镇痛泵的病人。因为镇痛泵中的吗啡可增加输尿管平滑肌和膀胱括约肌的张力。因此拔除尿管时间要与停用镇痛泵同步或稍晚，拔管时间应≥48h。如何预防拔管后的尿潴留？术前进行排尿练习及健康指导。尽量缩短留置尿管的时间（＜3天）。训练和保护膀胱的储尿功能和排尿功能。使用个性化放尿方法。如何预防拔管后的尿潴留？术后推迟膀胱充盈的时间：对不需要快速补充血容量的病人，术后应尽量放慢输液速度，维持在30-40滴/分，这样可以使肾排出的原尿减少，膀胱充盈缓慢。掌握拔管时间：麻醉药作用逐渐消失，排尿反射逐渐恢复，当排尿反射正常时，膀胱则不会因过度充盈而发生尿潴留。尿管脱出相关因素气囊注水不足；气囊破裂；外塞松动，气囊慢性漏水；操作前没有检查气囊是否完好，其本身漏水；气囊内注入了空气；患者烦躁不安，自行将尿管强行拔出。拔管困难相关因素注水管阻塞使囊内液体抽不出。注水过多使气囊回缩不良。气囊表面形成尿垢，使体积增大不易拔出。气囊导管质量差或老化，预防感染措施鼓励留置尿管病人多饮水，多排尿，每日入量达到1500-2000ml。掌握拔管时机，尽早拔除尿管。预防感染措施训练自主膀胱尿管定时开放。嘱患者做排尿动作，主动增加腹压或用手按压下腹部，让膀胱适当地充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复。预防感染措施严格掌握无菌技术操作前、后洗手。更换尿管1-2次/月。插管时动作要轻巧，防止尿管脱落，避免反复插管。预防感染措施保持密闭引流系统严格掌握无菌清洁技术和更换尿袋时间。更换尿袋1-2次/周（抗反流尿袋）。化验尿液时，应从尿管侧面无菌抽取尿液，不随意打开集尿系统的接头。保持尿管通畅尿管更换时间？？？循证护理探讨留置尿管时间步骤：问题、支持、观察、应用（1）动态监测尿液PH值（2）观察尿量、颜色及性质（3）严格无菌操作结果：高危堵塞类（PH值＞6.8）每2周更换1次非堵塞类（PH值＜6.7）每4周更换1次美国疾病控制中心推荐的实践原则：应尽量减少更换尿管次数，只在发生堵塞才更换。PH值增高时可形成结晶，引起尿管堵塞尿袋更换时间研究（61例，分为2组）：置管1周内更换1次为宜；10天以上更换2次/每周为宜研究（110例，分为3组）：每日更换1次；每周更换2次；每周更换1次进行比较。结论：每周更换2次为宜并发症观察与护理谵妄压疮窒息谵妄术后谵妄：是指在手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。术后谵妄的临床亚型焦虑型：警觉和活动增强，表现为过度兴奋安静型：警觉和活动减弱，表现为对刺激的反应性减退的孤僻行为混合型：以上2种类型的症状在同一病人身上分阶段出现或交替出现术后谵妄的原因倾向因素：年龄：术前患者患有脑动脉硬化或脑血管病史药物诱发因素：手术前后强烈的恐惧、焦虑心理脱水、术后电解质紊乱和血糖异常术中及术后的因素感染、缺氧、加重因素休息及睡眠障碍：环境因素如声音、光线等疼痛压疮压疮的定义NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美国压疮指导委员会)因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。国外护理观点压疮绝大多数是可以预防的,但并非全部有些疾病用现有的护理手段难以预防压疮的发生,造成难免压疮护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当临床思维过程是评估风险、预测风险、化解风险、防范风险压疮的发生率一般医院的发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关。住院老年人的发生率为10%～25%。易患人群手术病人：麻醉状态，循环减缓，长时间被动体位；神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；老年人：代谢减缓；肥胖者：加大了承受部位的压力；身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护；水肿病人：降低了皮肤抵抗力；疼痛病人：处于强迫体位，活动减少；石膏固定病人：翻身活动受限；大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；发热病人：排汗过多；使用镇静剂的病人：自身活动减少。压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）危险部位80％的压疮发生于骶尾部和足跟部预防重于治疗——护理思维的中心点要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防虽然压疮是难以避免的临床护理并发症，但绝大多数是能够预防的。科学的管理，制度的落实是压疮预防的关键加强学习，严格管理，提高护理人员对预防压疮意义的认识。严格把关，层层落实1、建立质控网：护士长-主管护士-辅助护士2、把好入院关、交接班关3、文字记录改进患者侧卧位的角度（30度）窒息的诱因术前已存在呼吸系统疾患,术中止血不彻底,伤口引流不畅,血肿压迫气道术中气管插管术中对气管的牵拉刺激手术刺激进食时误吸术前预防干预戒烟深呼吸练习有效咳嗽练习气管、食管推移牵拉训练术后预防干预物品准备病情观察保持呼吸道通畅饮食术后康复的原则康复贯穿治疗始终（术前－术后－院外）注重个体差异的原则功能训练安排的科学性原则1）确保安全2）整体观3）全面性4）循序渐进对手术的从属性原则重视心理康复的原则康复训练注意事项术后鼓励平卧，允许侧卧术后佩戴颈托时间应遵医嘱。术后4-6周内可逐渐恢复各种正常日常生活动作。术后2个月后可完全恢复除体育运动外各种日常生活动作。重视四肢肌力练习力量练习应集中练习，以基本无痛作为原则。练习时应该时刻密切关注既往慢性病史康复训练方法正确坐起上肢肌力练习握力练习及精细动作练习直抬腿站立及平衡练习颈部颈部肌力练习颈部活动度练习健康教育宣教时间安排：随时宣教、固定宣教宣教对象：患者及家属宣教形式：口头宣教、宣教手册、录像谢谢！