华荣教授-国医大师李振华 脾胃病学术思想与经验应用体会

1国医大师李振华脾胃病学术思想与经验应用体会广东省中医院脑病中心华荣2015-12月郑州2345中医为体，西医为用(一)中医思想的理论基础“医源于易”《易经》天人合一，阴阳哲理。形成过程：实际问题——产生直觉象思维观察——解决实际问题——形成一般概念和经验——再解决实际问题——总结经验,升华成系统、全面的理论体系。理论核心：整体观、对立统一观、恒动观、辨证观、取类比象等。治疗观点阴平阳密，和谐。中医为体，西医为用天人合一阴阳五行脏腑经络五运六气中药四气五味升降浮沉归经67中医为体，西医为用(二)中医为体，西医为用以中医理法方药为体以西医的各种检查仪器为用现代的检查可帮助医生了解病变的部位、病情的轻重、疾病的预后、治疗的效果等，可为中医治疗提供数据。但不主张将其作为中医辨证用药的根据。脾胃学术思想的形成脾胃学说奠基于《内经》,发展于《伤寒论》时代,形成于金元时期,李东垣所著《脾胃论》代表脾胃病学说已趋成熟。在《内经》即有详细的对脾胃的论述，如《黄帝内经·灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《玉机真脏论》：“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”《厥论》：“脾主为胃行其津液者也”。脾主运化水谷之精微，脾主升清，津液四布，营养全身。胃主降浊，胃气下降，食物得以下行，升降正常浊气才能排泄，腑气才能通利，升降得宜，才能维持人体生命营养之需要。故后世历代医家将脾胃作为气血生化之源，后天元气之本。8脾胃学术思想的形成医圣张仲景在《伤寒杂病论》说：“脾旺四季不受邪”。金元四大家之一的李东垣在《脾胃论》：“内伤脾胃，百病由生。”又说：“善治病者，唯在调理脾胃。”国医大师李振华继承内经、仲景、东垣脾胃学思想，通过多年临床实践。不仅充分认识到脾胃对人体生命的重要性。在实践中并逐步掌握脾胃病的病理特点和治疗规律。提出脾胃病的学术思想。治疗各种内科疑难杂病，疗效卓著。悬壶济世60余载，教书育人50春秋，被誉为当代“脾胃病国手”2009年被授予首届“国医大师”称号910四诊合参，诊病重视望舌诊脉辨证依据源于通过四诊对病情的综合分析。“有诸内，必形诸外”。中医诊病，必须四诊合参，缺一不可。1112四诊合参，诊病重视望舌诊脉舌体、舌质、舌苔的不同变化是辨证的基础舌体胖大甚至边有齿痕脾气虚程度舌质淡或红脾胃寒热舌苔黄腻或白腻脾胃寒湿或湿热舌苔厚腻粗糙脾胃湿盛舌边或舌尖的偏红肝火心火13四诊合参，诊病重视望舌诊脉舌体胖大、舌苔正常能食不能消舌体胖大、舌质淡、苔薄白脾胃虚寒舌体胖大、舌苔白腻脾胃气虚、阳虚寒湿阻滞舌体胖大、舌质淡、苔腻脾虚湿阻舌体胖大、舌苔黄腻湿热蕴结141516李振华脾胃学术思想十个方面17181、脾本虚证，无实证，胃多实证脾主运化，源于脾气（阳）。脾失健运，主要是脾气虚，甚则脾阳虚。如脾失健运，饮食停积于胃而成本虚标实证。脾胃是人体气机升降之枢纽，故内伤脾胃，必波及各脏，即所谓“脾通四脏”。191、脾本虚证，无实证，胃多实证水湿阻滞、湿热蕴结非脾实，本于脾虚。脾虚失其健运，生湿，湿停则易阻滞气机，气有余可生热，故湿热蕴结。其本在脾虚，湿热为标实。201、脾本虚证，无实证，胃多实证脾无阴虚，胃有阴虚。脾为阴之至阴，喜燥而恶湿。其运化水谷之精微依靠脾气、脾阳。燥为阳，湿属阴，脾喜燥而恶湿——阳常不足，湿（阴）常有余，故无阴虚。212、治胃必实脾，健脾必和胃脾失健运，不能为胃行其津液，必致胃实；胃腐熟无力，失于和降，亦致脾虚。因而治法上，治胃必健脾，健脾必和胃。如脾虚为主，当补重于消。如以胃实为主，治在消重于补。临证分清病机，根据主次，随证治之。223、胃阴虚证，用药以轻灵甘凉脾喜燥而恶湿，得阳始运；胃喜滋润，阳明燥土得阴自安，阴虚又可产生热燥。健胃之药，多芳香燥湿而伤阴；用滋阴之药又多腻胃而影响食欲。233、胃阴虚证，用药以轻灵甘凉胃阴伤之虚证，药量宜轻，大则不易吸收。虚实夹杂多变，故用药以灵活，以适病机。甘宜入脾，但以甘平为主，不宜燥而伤阴。凉可清热，不宜药寒而燥湿伤阴。4、治脾胃病必须紧密联系肝李老认为，人是有机的整体，脾胃与其他脏腑相互依存，五脏六腑皆禀受脾胃之营养运化，而发挥其生理作用。因而脾胃的病变必然影响他脏腑，其他脏腑阴阳之失调也必然影响脾胃。而在诸脏腑中，肝脏与脾胃的关系更为密切。如情志伤肝，肝郁气滞，失其疏泄条达，横逆脾胃可导致脾胃升降失常，即所谓木郁克土；如饮食损伤脾胃；或久病脾胃虚弱，湿阻中焦，肝气失其正常的疏泄条达，均可导致肝脾失调或肝胃不和，即土壅木郁。24254、治脾胃病必须紧密联系肝如饮食所伤，脾虚湿停，或胃失和降，阻滞气机，升降失常，可影响肝气疏泄条达。即土壅木郁肝郁气机不畅，横逆脾胃，可影响脾胃气机升降。即所谓木郁克土故治脾胃病必须紧密联系肝脏。4、治脾胃病必须紧密联系肝脾常虚肝易郁胃常滞脾宜健肝宜疏胃宜和26依据三个脏器偏盛、偏虚及其病理演变，随证治之274、治脾胃病必须紧密联系肝治疗可以香砂六君子汤加茴香、乌药。一取走中焦，入脾胃以舒畅气机；二取入肝经，舒达肝气，使肝木不郁。肝为刚脏，宜柔不宜刚，疏肝之药，不可过燥。常配以芍甘汤加乌药、郁金之类，以柔肝之体，缓肝之急，疏达肝气，且无伤阴之弊。通过疏肝，达到健脾益胃。5、对肝肾阴虚，并有脾胃气虚的证治健脾燥湿之药易伤阴。滋阴养肝之药多滋腻助湿，易伤脾气。如脾、肾双方用药都兼顾，则药性矛盾，不仅效果缓慢，如药量稍重一方，就会出现对方病情不适甚至出现副作用。285、对肝肾阴虚，并有脾胃气虚的证治宜先调理脾胃，脾健则津液气血生化有源，促使肝肾之阴复。待脾胃得健饮食好转，宜逐步酌加养阴之品。健脾胃之药以淡渗、轻灵、平和为要。养阴之药亦不宜过用滋腻。注意用药平稳，宜有方有守，药量宜轻。296、对湿热缠绵互结证治湿热缠绵互结是本虚标实，寒热矛盾交错之证。在治法上祛湿当以温药和之，以助脾运而化湿，但温药则助热；清热宜苦寒燥湿清热，但药性寒凉则易损伤脾气或脾阳。叶天士“湿热缠绵，病难速已。”306、对湿热缠绵互结证治宜先用苦寒燥湿清热之品，如大黄、黄芩、栀子、茵陈等。但苦寒清热之药，应热清大半即止，切不可太过，过则苦寒易损伤脾气（脾阳），使湿邪加重。热减大半应及时用健脾利湿之品，以治其本虚。同时佐以疏肝理气的药物，气行则湿行，湿去则热无所存。31327、脾胃病之证治脾虚是脾胃病之基础，脾胃病在病理上，肝、脾、胃密切相连。在用药上李老寻找了历代不少有关治肝、脾、胃有机方药，如四苓散、五苓散、平胃散、胃苓汤、参苓白术散、香砂和中汤、香砂养胃汤、四逆汤、理中汤、桂附理中汤、苓桂术甘汤、黄芪建中汤、保和丸、健脾丸、二陈汤、四君子汤、五味异功散、六君子汤等等，这些方药在治疗上多偏于治肝、脾、胃一方或两方为病者，确有疗效，但缺乏照顾到治肝、脾、胃三方之药物。7、脾胃病之证治唯发现清代·汪昂所著《医方集解》中香砂六君子汤，药品虽八味，但照顾肝、脾、胃较全面。如党参、白术、茯苓、甘草益气健脾为主；陈皮、半夏、砂仁除湿和胃；砂仁、陈皮配香附疏肝理气。清代名医陈修园对香砂六君子汤的评价说：“百病皆依此方而收功。”李老亦认为香砂六君子汤药味虽然不多，但非常符合脾胃病在治疗上脾宜健，肝宜疏，胃宜和的治疗原则。337、脾胃病之证治多年来李老在治疗慢性脾胃病中，根据脾、胃、肝之虚、实、寒、热的程度不同，以此方为基础加减化裁，增加了疏肝的药物如枳壳、郁金；以及协调肝脾的桂枝、白芍。创立了香砂温中汤。本方的药物组成为白术，茯苓，陈皮，半夏，香附，砂仁，川朴，枳壳，郁金，桂枝，白芍，木香，甘草。以下简称此方为基础方。347、脾胃病之证治在香砂六君子汤基础上化裁，创立香砂温中汤：陈皮、半夏、茯苓、砂仁、厚朴——消食和胃香附、枳壳、郁金——疏肝解郁理气白术、茯苓配桂枝、白芍、木香、甘草——健脾理中，调和气血357、脾胃病之证治脾胃病据统计90%以上都为脾胃气虚，但在发作之时，多偏于肝胃不和或气滞血瘀，或气郁化热，或饮食所伤之虚实证。故本基础方之制定以通为主，以补为次。先以调理肝、脾、胃，使气血调和，诸证缓解，后再加重益气健脾，以达巩固。药量宜轻不宜重。36手稿：378、治脾胃病用药宜消补兼施慢性脾胃病多本虚标实证。纯补则不易见效而留邪，纯攻又易伤正，有时虽见一时之效，正气损伤更容易反复发作。故在治疗上，应根据虚、实之偏重，有所侧重，消补兼施为法。388、治脾胃病用药宜消补兼施行补、通补为原则。不可大剂峻补、壅补。在补药之中，宜酌加理气和胃之品，调畅气机，使补而不壅，通而不耗。有言到“补脾不如健脾，健脾不如运脾”，健运脾土，土生万物。同时，脾胃病多为慢性病，患病多是中老年人，因年过四十，脏器功能日渐退化。故在药物剂量上，应注意轻、灵为宜。399、温清并用重在掌握病机脏燥之为病，多由情志不畅，思想抑郁，肝气郁结，郁而化火，心肝火盛。同时木郁克土，肝脾不调，痰火内扰心神所致。在治疗上以疏肝理脾，清化痰火法。自拟清心豁痰汤。409、温清并用重在掌握病机自拟清心豁痰汤白术10g茯苓15g橘红10g旱半夏10g香附10g郁金10g川朴10g砂仁6g栀子10g节菖蒲10g炒枣仁15g檀香10g珍珠母25g元胡10g莲子心5g龙齿15g合欢皮15g琥珀3g朱砂1.5g西茴10g甘草3g41429、温清并用重在掌握病机43白术、茯苓健脾祛湿，杜绝生痰之源橘红、旱半夏豁痰降逆香附、郁金、小茴香、乌药、檀香、元胡疏肝理气活血，使气行湿行，郁解热散郁金、节菖蒲透窍和中川朴、砂仁理气健脾栀子、莲子心清心除烦琥珀、朱砂、炒枣仁、合欢皮、珍珠母安神宁志，镇惊平肝甘草调和诸药10、健脾通阳疏肝法用治肥胖症嗜酒肥甘，过食膏粱厚味等，造成脾虚，失其健运，导致水谷之精微物质输布排泄失常，痰湿凝聚致病。治疗上关键在于健脾祛湿，通阳利水，使脾运化恢复，痰湿得以排泄则肥胖自减。疏肝不仅可恢复肝的疏泄功能，还可以避免肝木克伐脾土，以利脾气恢复，同时气行则湿行，湿去则湿热无所存。4410、健脾通阳疏肝法用治肥胖症由于肥胖多湿多痰，痰湿为阴邪。故仍以香砂温中汤为基础方。去白芍重用桂枝以醒脾阳，助膀胱之气化，以利痰湿。重用泽泻、茯苓、猪苓、玉米须、生薏苡仁以利水健脾。4546健脾疏肝和胃药物分类脾胃病涉及脾、胃、肝三个脏器，根据三者的不同病理及药品的性味归经，李老将常用药物分类如下：健脾利湿：1）淡渗利湿健脾：云苓、薏苡仁、泽泻、莲子肉、山药、大腹皮、猪苓、玉米须等。2）苦温辛温健脾燥湿：白术、苍术、太子参、人参等。47健脾疏肝和胃药物分类3）大辛大温而化寒湿：桂枝、干姜、附子、高良姜、吴茱萸、花椒等。4）芳香化浊祛湿：藿香、白豆蔻、佛手、佩兰、厚朴花、丁香、佛手花、玫瑰花等。苦寒清热燥湿：黄连、大黄、黄芩、龙胆草、黄柏、栀子、川木通、茵陈、板蓝根、知母等。48健脾疏肝和胃药物分类疏肝理气活血：香附、郁金、枳壳、乌药、小茴香、青皮、川楝子、甘松、沉香、木香、柿蒂、香苑、莪术、元胡、三棱、桃仁、川芎、丹参、灵脂、刘寄奴、赤芍等。49健脾疏肝和胃药物分类和胃降逆：陈皮、半夏、砂仁、川朴、焦三仙、鸡内金等。以上药物，根据脾、胃、肝病理虚、实、寒、热程度之不同及其兼证，酌配于香砂六君子汤内。50心悟与应用跟师李老学习十数年，结合自身多年的临床实践深刻领悟到，脾胃学说不是单纯治疗脾胃病的学说，而是以脾胃为中心，从脾通四脏，脾胃为枢纽，脾胃为元气之本的观点出发，辨证论治全身各系统疾病的学说。以健脾舒肝，以调和肝脾，调和脏腑气血阴阳之和谐为主要治疗原则，因而在内科脾胃病、肺系及脑系等疾病中有广泛的应用。51李振华脾胃思想临床应用举例（1复发性口疮医案）从肝脾胃失调论治复发性口疮(原载中国在中医药报。2011年2月2日（春节）52卢某，女，46岁，会计，81577657，初诊：2010年11月9日主诉：口疮反复发作40余年，加重1年中医