骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(最新版)

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—该人群处于VTE极高危状态国外常规血栓预防20余年亚洲骨科大手术后DVT发病率02-07~03-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影入选中心中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果120例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究国内邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率LMWH预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率58.2%(109/187)骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间45’＜40岁无危险因素中度危险手术时间45’40~60岁无危险因素手术时间45’有危险因素手术时间45’＜40岁无危险因素高度危险手术时间45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素预防骨科大手术DVT形成的措施基本预防物理预防药物预防基本预防措施手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项药物预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险新型口服抗凝药物－利伐沙班磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量NNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxaban血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）依诺肝素利伐沙班10mgodRECORDIII期临床研究:研究设计必须行双侧静脉造影RSURGERYFOLLOWUP术后6–8小时第一天双盲静脉造影前一天最后一次给药30bid;240od;240od;2‡40od;5依诺肝素治疗(mg);疗程(周)31482531(中国:161）2509(中国:325）4541随机化的患者利伐沙班治疗疗程(周)THR5THR5TKR2TKR2*RECORD1,2and3,#RECORD4术后12-24h;‡随后口服安慰剂3周手术前晚RECORD1,2,and3术后12－24小时RECORD4RECORD2&3中国亚组结论总VTE重大VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p0.001)89(p=0.004)0RECORD3(n=161)48(NS)00利伐沙班vs.依诺肝素RRR(%)总结中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致RRR：相对危险度下降利伐沙班RECORD研究小结利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素利伐沙班与依诺肝素安全性相当行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)3.0增加出血风险易受药物及食物影响药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林术前5天停用华法林避免硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管LMWH末次给药18hr后拔管肝素末次给药8~12hr后拔管磺达肝癸钠硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术基本预防+物理预防+药物预防THR及TKR后的药物预防LMWH术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量华法林术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)3.0磺达肝癸钠2.5mg皮下注射术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg口服1次/日术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）Xa因子抑制剂THR及TKR后的药物预防不建议单独应用低剂量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者建议物理预防风险下降后采用药物联合预防注意事项髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下常规剂量LMWH或术后4~6hr给予常规剂量一半次日常规剂量磺达肝癸钠2.5mg术后6~24hr皮下注射术前或术后当晚用华法林者需监测INR(2.0~2.5)调整药物剂量髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者入院即开始综合预防术前12小时停用LMWH术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长）若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉术后用法同12小时内手术者利伐沙班暂无适应证髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险患者推荐单独采取物理预防风险下降后建议药物联合预防注意事项预防VTE的开始时间和时限骨科大手术围手术期VTE高发期术后24hr内可持续3个月权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间THR比TKR所需的抗凝时限更长推荐药物预防最少10天可延长至11~35天关于指南的几点说明各种预防前参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书VTE高危患者综合预防高出血风险者慎用药物预防关于指南的几点说明不建议单独采用阿司匹林预防VTE严密观察药物副作用，如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理药物联用会增加出血的可能性故不推荐联合用药谢谢