规范使用阿司匹林---经典

规范使用阿司匹林抗血小板治疗是预防及治疗心脑事件的重要步骤阿司匹林vs.其他抗血小板药物的不同阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题动脉粥样血栓形成心血管疾病共同的病理过程事件/后果不稳定性心绞痛心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病ACSStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）血管内皮功能受损血小板活化聚集心脑血管事件是全球首要死亡原因0100200300400500600700暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据,年中国因心脏病死亡人数为70.3万人因卒中死亡人数为165.3万人全球第2全球第1心脑血管事件是中国首要死亡原因WHO统计数据,血小板在动脉血栓性疾病中起着何种作用呢？血栓形成过程中有血小板的激活Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/lllaHandinRI.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.Vol1.14thed.NY,NY:McGraw-Hill;1998:339-345.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白结合位点凝血酶血小板鉴于血小板的这种作用抗血小板治疗在抗动脉硬化及血栓性疾病具有重要意义阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激环氧化酶阿司匹林PGI2抑制促进血管内皮血小板TXA2作用机制22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组：n=11,034;1次/隔日一级预防研究－内科医生健康研究Physicians’HealthStudy(PHS)试验药物包装研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%Physicians’HealthStudy小剂量阿司匹林安全性良好0.20.13534010203040出血性卒中胃肠道不良事件患者比率阿司匹林安慰剂P=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率NEnglJMed1989,321:129-35Women’sHealthStudy阿司匹林使老年女性双重获益*年龄65岁的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Women’sHealthStudy小剂量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:129559.759.501020304050607080阿司匹林安慰剂P=NS患者比率0.30.200.10.20.30.40.50.60.70.8P=NS%患者比率出血性卒中胃肠道不良事件一级预防对象(无心脑血管疾病)肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄冠心病患者使用阿斯匹林作为二级预防能否获益?ATC荟萃分析287项研究荟萃分析135,000例—抗血小板治疗与安慰剂比较77,000例—不同抗血小板治疗方案的比较BMJ2002;324:71–86ATC荟萃分析阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险4.76.50.91.489.49.210.3024681012非致死心肌梗死非致死性卒中复发血管性死亡任何原因死亡P值0.0010.0020.00060.02校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低25%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林Vs安慰剂ATC荟萃分析阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险12.30.30.69.111.49.211.5024681012非致死心肌梗死非致死性卒中复发血管性死亡任何原因死亡P值0.0010.020.0010.001校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低30%AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林Vs安慰剂权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级/二级预防冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日)美国心脏协会欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲高血压协会美国糖尿病协会美国医师学会目前抗血小板药物•COX1抑制剂：阿司匹林•ADP抑制剂：—抵克力得—氯吡格雷•GPIIb/IIIa抑制剂—阿昔单抗—依替巴肽—替罗非班CAPRIE研究阿司匹林预防MI效果优于氯吡格雷CAPRIE研究亚组分析-40-30-20-10010203040MI卒中PADP=0.66P=0.26P=0.0028有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相对危险降低（％）亚组间疗效具有显著差异（p=0.042）近80％差异源于PAD（周围动脉疾病）CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.研究目的对于心脑血管事件高危患者和心血管疾病患者长期合并使用阿司匹林与氯吡格雷是否比单用阿司匹林能带来更多益处15603名45岁或以上心脑血管事件高危患者*随机化分组0随访期28月阿司匹林75－162mg/d＋氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林75－162mg/d，n=7,801;研究设计*心脑血管事件高危患者：包括2类人群一级预防人群:具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，二级预防人群:已有冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者NEnglJMed2006,354:106121824301086420月主要终点累积发生率（％）阿司匹林组阿司匹林＋氯吡格雷组P=0.22主要终点阿司匹林组与阿司匹林＋氯吡格雷组比较NEnglJMed2006,354:1疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡(所有人群)安全性分析氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组102.5利于氯吡格雷利于阿司匹林安全性终点RR（95％CI）P值重度出血1.25(0.97-1.61)0.09中度出血1.62(1.27-2.10)0.001中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中国阿司匹林使用率低得令人忧心“对来就诊的患者,我会处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用……”尚有50％的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告最佳疗程--长期使用一般最佳剂量--100mg/日最佳剂型--拜阿司匹灵预防心血管事件阿司匹林应用总结应用扩展到高危因素及心脑血管疾病人群阿司匹林在心脑血管疾病的预防及治疗中具有重要的地位