药师与孕妇儿童合理用药

1药师与孕妇儿童合理用药药师与孕妇儿童合理用药南方医科大学南方医院药学部南方医科大学南方医院药学部刘世霆刘世霆20112011年年1111月月内容内容••孕妇合理用药孕妇合理用药••儿童合理用药儿童合理用药••儿童用药处方点评儿童用药处方点评孕妇合理用药孕妇合理用药••从计划生育开始：避孕从计划生育开始：避孕••孕期内：孕期内：补充特定物质：叶酸、维生素补充特定物质：叶酸、维生素药物治疗的选择药物治疗的选择用药的依从性用药的依从性孕妇合理用药孕妇合理用药••孕妇、胎儿的药物代谢动力学特点孕妇、胎儿的药物代谢动力学特点••药物的药物的致畸性及致畸外损害致畸性及致畸外损害••孕期与畸形发生关系孕期与畸形发生关系••FDAFDA妊娠安全性的定义妊娠安全性的定义••部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级孕妇的药物代谢动力学特点孕妇的药物代谢动力学特点••妊娠期血容量和全身水分的增加，使得药物分布随之增加妊娠期血容量和全身水分的增加，使得药物分布随之增加;;••血清白蛋白浓度下降，妊娠体内的内源性物质与白蛋白的血清白蛋白浓度下降，妊娠体内的内源性物质与白蛋白的结合量亦增加，使得药物与白蛋白的结合力明显下降，血结合量亦增加，使得药物与白蛋白的结合力明显下降，血中药物游离浓度增加中药物游离浓度增加;;••肝内血流量增加、雌激素水平增高，使得药物的代谢加快肝内血流量增加、雌激素水平增高，使得药物的代谢加快;;••肾血流及肾小球滤过率增加，导致药物排泄加快肾血流及肾小球滤过率增加，导致药物排泄加快;;••妊娠期药物的葡萄糖醛化作用受到抑制，孕妇胃肠功能减妊娠期药物的葡萄糖醛化作用受到抑制，孕妇胃肠功能减弱，减缓药物吸收速率，并改变药物在肝脏的弱，减缓药物吸收速率，并改变药物在肝脏的““首过效应首过效应””。。胎儿的药物代谢动力学特点胎儿的药物代谢动力学特点大多数药物能够经胎盘转运进入胎儿体大多数药物能够经胎盘转运进入胎儿体内，有些药物可经羊膜转运进入羊水中，胎儿内，有些药物可经羊膜转运进入羊水中，胎儿吞饮羊水使药物经胃肠道吸收入胎儿体内，并吞饮羊水使药物经胃肠道吸收入胎儿体内，并再从尿中排出进入羊水中，然后重新被胎儿吞再从尿中排出进入羊水中，然后重新被胎儿吞饮，从而形成胎儿体内药物的羊水一肠道循饮，从而形成胎儿体内药物的羊水一肠道循环，使得药物较长时间滞留在胎儿体内而产生环，使得药物较长时间滞留在胎儿体内而产生作用。作用。2药物进入脐静脉后，先经过肝脏（首过效应）再药物进入脐静脉后，先经过肝脏（首过效应）再进入全身循环，故药物在胎肝内分布较多，其次大脑进入全身循环，故药物在胎肝内分布较多，其次大脑组织中分布也较多，因为胎儿的血脑屏障功能较差，组织中分布也较多，因为胎儿的血脑屏障功能较差，药物易进入中枢神经系统。胎儿肾发育不全，肾小球药物易进入中枢神经系统。胎儿肾发育不全，肾小球滤过率甚低，使得肾脏排泄功能差，药物及代谢产物滤过率甚低，使得肾脏排泄功能差，药物及代谢产物在体内滞留时间延长，易对全身各器官产生损害。此在体内滞留时间延长，易对全身各器官产生损害。此外，胎儿血浆蛋白含量较母体为低，使得药物的游离外，胎儿血浆蛋白含量较母体为低，使得药物的游离浓度较高，若代谢产物脂溶性低，不易通过胎盘屏障浓度较高，若代谢产物脂溶性低，不易通过胎盘屏障转运回母体，导致药物在胎儿体内积蓄中毒。转运回母体，导致药物在胎儿体内积蓄中毒。胎儿的药物代谢动力学特点胎儿的药物代谢动力学特点药物的药物的致畸性致畸性••致畸性：是指引起胎儿器官结构或功能的致畸性：是指引起胎儿器官结构或功能的异常。异常。••出生时大约出生时大约2%2%的畸形是由于孕母暴露药的畸形是由于孕母暴露药物所致，但比例可能还要高。物所致，但比例可能还要高。••非遗传性，可预防性，可控性。非遗传性，可预防性，可控性。••孕产期用药还要引起非致畸的有害影响，孕产期用药还要引起非致畸的有害影响，主要表现为胎儿宫内发育迟缓、低出生体主要表现为胎儿宫内发育迟缓、低出生体重、中枢神经系统抑制、核黄疸、出血倾重、中枢神经系统抑制、核黄疸、出血倾向及早产率增加等，以及新生儿期至青春向及早产率增加等，以及新生儿期至青春期才逐渐表现出来的行为异常、智力发育期才逐渐表现出来的行为异常、智力发育异常、生殖功能发育迟缓及缺陷、阴道腺异常、生殖功能发育迟缓及缺陷、阴道腺病、透明细胞癌等。病、透明细胞癌等。药物的致畸外药物的致畸外损害损害孕期与畸形发生关系孕期与畸形发生关系对畸形发生不敏感对畸形发生不敏感神经系统和外生殖器官仍敏感神经系统和外生殖器官仍敏感行为或机能异常，发育迟缓行为或机能异常，发育迟缓功能发育时期功能发育时期第第99--出生出生致畸敏感期（昀危险时期）致畸敏感期（昀危险时期）((各系统的敏感性有差异）各系统的敏感性有差异）器官形成时期器官形成时期第第33--88周周正常发育（代偿能力强）正常发育（代偿能力强）胚卵死亡（流产）胚卵死亡（流产）胚卵分裂增殖胚卵分裂增殖第第11--22周周畸形发生畸形发生发育时期发育时期受孕孕周受孕孕周FDAFDA妊娠安全性的分级妊娠安全性的分级••A:A:经孕妇严格对照试验，没有发现对胎儿有危害的经孕妇严格对照试验，没有发现对胎儿有危害的证据。证据。••B:B:动物试验未发现对胎儿的不良影响。动物试验未发现对胎儿的不良影响。••C:C:动物试验发现对胎儿有危害，但缺乏孕妇试验资动物试验发现对胎儿有危害，但缺乏孕妇试验资料。料。••D:D:有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但在孕妇用药绝对有益的情况下可以使用。在孕妇用药绝对有益的情况下可以使用。••X:X:动物试验、人体试验有明确的证据表明对胎儿有动物试验、人体试验有明确的证据表明对胎儿有害。孕妇禁用。害。孕妇禁用。••药物对于妊娠的安全性分级不是绝对的；药物对于妊娠的安全性分级不是绝对的；••同一药物在胎儿发育的不同阶段，药物对同一药物在胎儿发育的不同阶段，药物对胎儿的危害不同；胎儿的危害不同；••同一药物不同剂型，其安全性分级不同。同一药物不同剂型，其安全性分级不同。FDAFDA妊娠安全性的分级妊娠安全性的分级3部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级CC：：如果剂量超过推荐量如果剂量超过推荐量AA维生素维生素EEDD：：如果剂量超过推荐量如果剂量超过推荐量CC维生素维生素DD33DD：：如果剂量超过推荐量如果剂量超过推荐量AA维生素维生素D/DD/D22CC：：如果剂量超过推荐量如果剂量超过推荐量AA维生素维生素CCCC维生素维生素BB1212CC：：如果剂量超过推荐量如果剂量超过推荐量AA维生素维生素BB11－－66XX：：如果剂量超过推荐量如果剂量超过推荐量AA维生素维生素AA备注备注分级分级药物药物部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级CC氯霉素氯霉素DD四环素类四环素类BB：：眼用剂型眼用剂型DD氨基糖甙类氨基糖甙类BB美平美平CC泰能泰能BB头孢菌素类头孢菌素类BB青霉素类青霉素类备注备注分级分级药物药物部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级BB舒巴坦舒巴坦BB克拉维酸克拉维酸BB克林霉素克林霉素BB林可霉素林可霉素BB阿奇霉素阿奇霉素CC克拉霉素克拉霉素BB红霉素红霉素备注备注分级分级药物药物部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级禁用于妊娠早期禁用于妊娠早期CC益益康唑康唑CC制霉菌素制霉菌素BB特比奈芬特比奈芬BB克霉唑克霉唑CC抗抗结核类结核类禁用于妊娠早期禁用于妊娠早期CC喹诺酮类喹诺酮类DD：：如在临近分娩时使用如在临近分娩时使用CC磺胺类磺胺类备注备注分级分级药物药物部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级CC替硝唑替硝唑BB甲甲硝唑硝唑BB吡喹酮吡喹酮XX喹宁喹宁CC氯喹氯喹XX利巴韦林利巴韦林BB阿昔洛韦阿昔洛韦备注备注分级分级药物药物部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级DD苯苯巴比妥巴比妥DD安定类安定类CC奥美拉唑奥美拉唑BB雷尼替丁雷尼替丁DD：：如在妊娠中、晚期用如在妊娠中、晚期用CCACEACE抑制剂抑制剂DD：：如在妊娠中、晚期用如在妊娠中、晚期用CCββ受体阻滞剂受体阻滞剂XX他汀类降脂药他汀类降脂药备注备注分级分级药物药物4部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级BB氯苯那敏氯苯那敏DD：：如在妊娠晚期使用如在妊娠晚期使用BB布洛芬布洛芬DD：：如持续使用如持续使用4848小时以上或在妊娠晚小时以上或在妊娠晚期使用期使用BB吲哚美辛吲哚美辛BB非那西丁非那西丁BB对对乙酰氨基酚乙酰氨基酚DD：：如在妊娠晚期大量用如在妊娠晚期大量用CC阿司匹林阿司匹林XX三唑仑三唑仑备注备注分级分级药物药物部分常用药物部分常用药物FDAFDA分级分级BB阿卡波糖阿卡波糖BB二甲双胍二甲双胍CC降糖药降糖药XX孕孕激素激素XX雌雌激素激素XX雄激素雄激素DD：：如在妊娠早期使用如在妊娠早期使用CC糖糖皮质激素皮质激素备注备注分级分级药物药物儿童合理用药儿童合理用药乳婴用药安全：乳婴用药安全：••注意药物在乳汁的分布注意药物在乳汁的分布••母乳喂养者注意用药安全，不推荐用药母乳喂养者注意用药安全，不推荐用药儿童合理用药儿童合理用药药物进入乳汁的基本因素：药物进入乳汁的基本因素：••乳汁中的脂肪含量高于血浆，脂溶性较高乳汁中的脂肪含量高于血浆，脂溶性较高的药物易穿透生物膜进入乳汁。的药物易穿透生物膜进入乳汁。••药物分子越小，越容易转运。药物分子越小，越容易转运。••哺乳期妇女体内的游离药物浓度越高，药哺乳期妇女体内的游离药物浓度越高，药物分子向低浓度区域的被动扩散就越容易。物分子向低浓度区域的被动扩散就越容易。••正常乳汁的正常乳汁的pHpH值低于血浆，呈弱碱性的药值低于血浆，呈弱碱性的药物，在乳汁中含量较高。物，在乳汁中含量较高。儿童合理用药儿童合理用药禁用于哺乳期妇女的药物禁用于哺乳期妇女的药物••磺胺类药物，四环素类，氟喹诺酮类，利磺胺类药物，四环素类，氟喹诺酮类，利巴韦林，林可霉素，替硝唑，氯霉素巴韦林，林可霉素，替硝唑，氯霉素。。••他汀类，他汀类，ACEIACEI，厄贝沙坦，地尔硫卓，非，厄贝沙坦，地尔硫卓，非诺贝特。诺贝特。••PPIPPI，右美沙芬，托烷司琼，尼美舒利。，右美沙芬，托烷司琼，尼美舒利。••性激素，磺脲类口服降糖药，二甲双胍。性激素，磺脲类口服降糖药，二甲双胍。儿童合理用药儿童合理用药••提供安全有效的药物治疗提供安全有效的药物治疗••选择合适的药物剂型，提高用药的依从性选择合适的药物剂型，提高用药的依从性••监护人的用药习惯监护人的用药习惯••儿童对药物的敏感性：毒、副作用及相互儿童对药物的敏感性：毒、副作用及相互作用作用56药物相互作用药物相互作用2po2伊曲康唑44.62010-3-292po3伊曲康唑51.62010-3-232po310.12010-2-182po312.72010-2-92po28.22010-1-292po26.92010-1-252po1伊曲康唑7.42010-1-182po122010-1-142po13.32010-1-112po1伊曲康唑10.22010-1-41IV/20H0.5伊曲康唑112009-12-281IV/20H0.7伊曲康唑19.42009-12-211IV/20H0.7伊曲康唑8.32009-12-14频次方式剂量合并用药fk506浓度时间药物相互作用药物相互作用1IV/20H401202009-12-211IV/20H401062009-12-141IV/20H80伊曲康唑3552009-12-71IV/20H80伊曲康唑3112009-12-31IV/20H801522009-11-301IV/20H60奥美拉唑1122009-11-23频次方式剂量合并用药2合并用药1csa浓度时间药物相互作用药物相互作用1IV/20H34932010-1-251IV/20H25832010-1-181IV/20H25伊曲康唑1