胸腹水检查2

胸腹水检查1.常规检查2.生化检查3.病原微生物学检查胸腹水的形成正常情况下，人体的胸腔和腹腔内仅含少量的液体起润滑作用，胸腔液200ml,腹腔液50ml,一般采集不到。病理情况下可有大量液体潴留形成积液。按产生的原因及性质不同，分为漏出液和渗出液。漏出液形成原因：1.毛细血管流体静压增高：见于静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化等。2.血浆胶体渗透压减低：主要见于血浆清蛋白浓度明显减低的各种疾病，如营养不良、肾病综合征、严重贫血等。3.淋巴回流受阻：见于丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍，多为乳糜性。4.钠水潴留：常见于充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征等。渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液标本的采集和适应证、禁忌证胸腔穿刺适应证：1.原因不明的积液或伴有和积液症状。2.需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。腹腔穿刺的适应证为：1.新发生的腹腔积液。2.已有腹腔积液且突然增多或伴有发热的患者。3.需进行诊断性或治疗性穿刺的患者.浆膜腔积液由临床医师进行胸腔、腹腔穿刺采集。采集标本分四管，每管1~2ml，分析第一管作细菌培养，（结核分枝杆菌检查留10ml）第二管作化学和免疫学检查（宜用肝素抗凝），第三管作一般性状及显微镜检查（宜用EDTA-K2抗凝）第四管不加任何抗凝剂以观察有无凝固现象。采集后应在30分钟内送检，以防止细胞变形、出现凝块或细菌溶解破坏。常规检查1.颜色2.透明度3.凝块4.蛋白定性5.细胞计数6.细胞分类7.pH值(漏出液＞7.4，渗出液＜7.2)8.比重(漏出液1.018渗出液)颜色正常清亮，淡黄色红色呈淡红色、暗红色或艳红色，可由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病所致。白色呈脓性或乳白色，可由化脓性感染时大量白细胞和细菌、胸导管阻塞或破裂时的真怀乳糜积液、积液含大量脂肪变性细胞时的假性乳糜积液所致。有恶臭气味的脓性绿色由绿脓杆菌感染所致棕色多由阿米巴脓肿破溃进入腔内所致黄色或淡黄色可见于各种原因的黄疸褐色或黑色由曲霉菌感染引起透明度正常胸腔液、腹腔液为清晰透明的液体。透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观检验结果报告时，一般用“清亮”、“微混”和“混浊”等来描述凝块漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。但如果含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。检验结果报告时，一般按“无凝块”、“有凝块”蛋白试验粘蛋白试验（李凡他试验）浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性；渗出液为阳性，但实际工作中并不能单靠本试验来漏出液或渗液。操作加2~3滴（0.1ml)冰醋酸于100ml量筒中，加大约100ML蒸馏水混匀，静置数分钟后垂直加待测标本1滴于量筒中，在黑色背景下立即观察结果。结果判断阴性（－）：无混浊，清晰透明，不显雾状。极弱阳性（±）：微呈白雾状，对光不易看到，在黑色背景下才能看到。弱阳性（+）：呈灰白色白雾状。阳性（++）：呈白色薄云雾状混浊。强阳性（+++）：呈白色絮状沉淀或白色浓云块状。最强阳性（++++）：立即形成白色凝块。注意事项（1）红细胞过多时，须先离心使细胞沉淀，吸取上清液进行试验。（2）试验中所用试管应十分洁净，否则易出现假阳性结果。胸腹水细胞计数1．细胞计数：细胞计数方法和脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100×106/L，如果超过500×106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往1000×106/L。细胞分类白细胞分类计数1、直接分类法在白细胞直接计数后，转高倍镜观察，依据细胞形状和细胞核的形态进行分类，共计数100个白细胞(包括脉络丛细胞和管膜细胞或内皮细胞)，分别计算单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞和间皮细胞）和多核细胞（粒细胞）所占的比例，以百分数表示。如白细胞总数不足100个，则直接写出单个核细胞和多核细胞的具体数字。如白细胞总数在30以下，可不做直接分类计数或改用染色分类计数。细胞分类2、染色分类法标本离心，取沉淀涂片，制成均匀薄膜，置室温或37℃孵箱中，干燥后以瑞氏染色，油镜下进行分类计数。以百分比表示之。如有内皮细胞或其它异常细胞，则另行描述报告。注意事项胸腹水1.有核细胞计数应包括间皮细胞2.必要时可采用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞，以提高白细胞分类计数的准确性3.有核细胞分类计数误差大，尤其是陈旧性、细胞变形的标本，故推荐采用涂片染色分类法分类计算4.染色分类计数过程中，若发现间皮细胞和不能分类的异常细胞应另外描述或作HE、巴氏染色查找肿瘤细胞。参考值漏出液中的白细胞数常不超过100×106/L，如果超过500×106/L多为渗出液，临床意义（1）中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000×106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。（2）淋巴细胞增多：主要提示慢性为症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样淋巴细胞可能是增殖型骨髓瘤。少量浆细胞则无临床意义。（3）嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应和寄生虫所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的吸收期、人工气胸、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。（4）间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，大小约为15-30μm，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均眦色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中退变，使形态不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色色擀较粗糙致密，但核仁不易见到，都应注意与癌细胞区别。5）其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性出血的积液中可见到含铁的血黄色细胞。生化检查1.蛋白定量(TP\Pr)2.葡萄糖(GLU)3.氯化物(Cl-)4.乳酸脱氢酶(LDH)5.腺苷脱氨酶（ADA）1.总蛋白定量测定方法蛋白质定量其测定方法与血清蛋白定量相同--双缩脲法原理具有两个或两个以上肽键的化合物皆有双缩脲反应，因此蛋白质在碱性溶液中，也能与Cu2+形成紫红色络合物，颜色深浅与蛋白质浓度成正比，故可以用来测定蛋白质的浓度。注意事项标本如有多量细胞或混浊，应先离心以除去。参考值一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出液常小于25g/l临床意义1.渗出液与漏出液的鉴别：一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出液常小于25g/l。蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质，蛋白电泳时漏出液的α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。2.不同原因引起积液的大致判断：炎症性积液蛋白含量多在40g/l以上，恶性肿瘤多为20g/l~40g/l;瘀血性心功能不全，肾病变患者的胸腹水中蛋白浓度低，为1~10g/l，肝硬化的腹水多为5~20g/l.葡萄糖测定方法与血浆葡萄糖测定法相同--葡萄糖氧化酶法原理原理：葡萄糖氧化酶利用氧和水将葡萄糖氧化为葡萄糖酸，并释放过氧化氢。过氧化物酶在色原性氧受体存在时将过氧化氢分解为水和氧，并使色原性氧受体4-氨基安替比林和酚去氢缩合为红色醌类化合物，即Trinder反应。红色醌类化合物的生成量与葡萄糖含量成正比。参考值漏出液3.3mmol/L，渗出液可变化，常3.3mmol/L临床意义正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,并随血糖升降而改变。漏出液中葡萄糖含量和血糖相似;渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。化脓性胸腔积液中葡萄糖含量明显减少,常1.12mmol/L;结核性胸膜炎时,约半数病例胸液中葡萄糖含量降低;癌性胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相似,当癌细胞广泛浸润时,积液中葡萄糖含量降低;类风湿性关节炎所致的胸液中葡萄糖含量往往明显降低乳酸脱氢酶的测定（LDH）乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LD）：Light曾提出浆膜腔积液中LD200U/L，积液LD/血清LD比值0.6可作为渗透出液的指标，已为大家所接受。在各类渗液中经化脓性感染和积液LD活性最高，其次是癌性种液，结核性略高于正常。LD同功酶测定如LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。腺苷脱氨酶（ADA）腺苷脱氨酶(ADA):ADA主要存在于淋巴细胞内,T淋巴细胞中的含量高于B淋巴细胞。结核性胸膜炎时,细胞免疫被激活,胸水中淋巴细胞增多,故胸腔积液中ADA含量明显增多(45IU/L),是临床上诊断结核性胸膜炎的重要依据。需要强调的是,艾滋病(AIDS)合并结核性胸膜炎时,胸水中ADA含量常40IU/L。有研究发现,脓胸和类风湿性关节炎所致的胸腔积液中,ADA水平也可升高,临床上应注意鉴别。微生物检查如标本通过一般性状，显微镜和化学检查已肯定为漏出液时，一般则无检查细菌的必要，如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作细菌培养及涂片染色检查，作为涂片革兰氏染色时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，据国外一医院报告349份腹水培养阳性率占24.6%,共分离细菌346株，其中只分到一株的占39%，同时分离两株的为21%，三株的为16%，四株的为8%，五株的以上占有16%。这些细菌中以脆弱的类杆菌属、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌占半数之多。应从实验室角度分清主次。一量培养阳性应敏感试验供试验临床用药参考。2．寄生虫检验：可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上检查有无微丝蚴。包虫病中层得胸水可以检查出棘球蚴的头节和小钩。阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体。谢谢！