第十六章第四节胆道疾病病人护理

外科护理学第十六章肝胆胰疾病病人的的护理第四节胆道疾病病人的护理课堂目标掌握：T管引流的护理重点难点：胆道疾病病人的护理评估护理措施课堂内容第四节胆道疾病病人的护理病因与发病机制护理胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管结石易嵌顿部位胆囊底体颈Oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌Oddi括约肌作用控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。胆道系统的生理功能胆囊的生理功能浓缩、储存和排出胆汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍胆管的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。11第四节胆道疾病病人的护理【病因与发病机制】按胆石成分分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石•按结石所在的部位可分•胆囊结石•肝外胆管结石•肝内胆管结石13•急性胆囊炎的病理类型分3型：•①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；•②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；•③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。14•急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）•是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。•胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。15最常见的原因是胆管结石•胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。•蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。16（一）健康史胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。17【护理评估】•（二）身体状况•1．胆囊结石与胆囊炎（1）静止性胆囊结石：约20%~40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。18（2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：①胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有恶心、呕吐。③发热。④早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。⑤并发症：局限性或弥漫性腹膜炎；胆管炎或胰腺炎发生。19放射至右肩背/胛部疼痛•墨菲征阳性(Murphy氏征阳性)检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。（3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。22•2．胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。23考点（2）肝内胆管结石与胆管炎：临床表现与肝外胆管结石相似。部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。24（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。25考点•3．胆道蛔虫病•表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。26考点•胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。271．B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法2．CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。4．内镜逆行胰胆管造影（ERCP）对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。28•5．胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统。•6．术中或术后胆道造影可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。•7．磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。29•1．胆囊结石与胆囊炎•胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。30胆囊切除术LC手术程序•2．胆管结石与胆管炎•（1）肝外胆管结石以手术治疗为主，常用手术方法有：•①胆总管切开取石加T管引流术。•②胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。34•（2）肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。•合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。35•（3）AOSC的治疗原则是：紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。手术力求简单而有效，通常采用胆总管切开减压加T管引流术。36T管引流示意图T型管、Y型管•3．胆道蛔虫病•以非手术治疗为主，非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。39•1．焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。•2．疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染等有关。•3．体温过高与细菌毒素吸收有关。•4．营养失调低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。•5．潜在并发症肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。40【护理诊断或合作性问题】•病人能正确认识疾病，积极配合护理工作，焦虑减轻或消失；•疼痛缓解或消失；•体温维持正常；•营养得到及时补充，手术耐受力增强。41【护理目标】（一）一般护理•1．体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。•2．饮食护理应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。•3．对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温。42【护理措施】•4．相关检查护理进行胆道特殊检查时，做好检查前及检查后的相关护理。•5．手术前护理做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。43（二）病情观察•术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。44（三）治疗配合•1．控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。•2．解痉止痛护理胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。45•3．T管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。•其主要目的是：•①引流胆汁和减压•②引流残余结石•③支撑胆道•④经T管溶石或造影等46•应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：•（1）妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。•（2）保持引流通畅：引流袋位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。•（3）观察记录胆汁量及性状：正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。胆汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。47•（4）观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道。•（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管1~2天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。48（四）心理护理•胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。护士应该在术前和术后根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释病情，解除或尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗以及相关护理，取得理想的效果。49（五）健康指导•1．指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。•2．注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。•3．病人带T管出院时，应告知病人留置T管的目的，指导其进行自我护理。50•病人焦虑情绪是否得以缓解或消除；•疼痛是否缓解；•体温是否正常；•营养是否得以及时补充。51【护理评价】