药敏试验及药敏试验结果分析

药敏试验及药敏试验结果分析一、药敏试验•MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是18－24小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。•对倍稀释的优点：–操作容易–敏感株的MIC呈正态分布–区分异常(R)与敏感(S)的菌群药敏试验折点的建立1.MIC的分布2.药代动力学和药效学定MIC的折点3.临床疗效和细菌清除率4.抑菌圈直径的分布…定抑菌圈折点–统计学的线性回归–计算错误率：尽可能减少极重要误差(假敏感率)MIC的分布051015200.0080.0320.1250.52832128512药代动力学和药效学•药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄•药效学：药物对机体的作用•时间依赖型（％TMIC〕：β－内酰胺类，大环内酯类•浓度依赖型（AUC/MIC比率〕：AGS,FQ–这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案MIC与抑菌圈直径的线性关系耐药中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直径（mm)v抑菌圈直径与MIC的关系MIC(ug/ml)123522222111122581112512568小误差中介3234耐药重要误差小误差9敏感小误差极重要误差小误差24262830141820220.250.510121248256256163264128不同国家的判定折点－可能不同•原因：–用药剂量不同，服药的间隔不同–评价敏感时较保守–更强调检测出耐药株（即特定的耐药群）–技术因素：接种、培养基敏感性分类(NCCLS的定义)•敏感（Susceptible）–用常规用量治疗有效–常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。•耐药（Resistance）–用常规用量治疗不能抑制细菌的生长–MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度敏感性分类（2）•中介(Intermediate)–MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株•药物生理浓集部位有效(尿－FQ)•加大用药剂量可能有效–缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误药敏试验的方法学•半定量…纸片扩散法(抑菌圈直径)•MIC法：–稀释法(肉汤、琼脂)–自动化仪法–抗生素连续梯度法(Etest)–流式细胞仪药敏试验方法的选择•纸片法有独特之处–选药灵活、便宜、易懂•MIC法：商品肉汤法(自动化法)↑–可用于厌氧菌、苛氧菌–计算机管理–快速，但可能有错误（如诱导型菌）–新药的评价药敏试验方法1（纸片扩散法〕•材料：浸有一定Abs的干燥的园滤纸片•步骤：制备菌悬液－涂平板－贴纸片－孵育－卡尺测量抑菌圈直径－判定R、I、S•优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药•缺点：影响因素多•适用于快生长菌、部分苛养菌纸片扩散法－影响因素•MIC•接种菌量•细菌生长率•抗生素含量、扩散性•平皿厚度•温度，预孵育时间纸片扩散法－标准化•NCCLS：美国实验室标准化委员会(NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards)•每年修订更改–包括质控–新药的判定标准–特殊耐药性的检测NCCLS的法规•规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度、判定标准、质控•规定常规测试报告的抗生素•不同的药判定标准不同•不同的菌判定标准也不同常规测试并报告的药物分组(1)肠杆菌科绿脓和非肠杆菌科一级氨苄头孢他啶唑林，庆大庆大，替卡，哌拉二级阿米卡星阿米卡星氨苄/舒，阿莫/克吡肟，哌酮，氨曲南头孢肤肟，头霉环丙，亚胺培南，替卡/克噻肟，曲松，环丙妥布，磺胺亚胺培南，替卡，哌拉三级氨曲南，头孢他啶头孢曲松卡那，奈替，妥布氯霉素，奈替四环素，氯霉素常规测试并报告的药物分组(2)葡萄球菌肠球菌一级苯唑，青霉素青霉素，氨苄二级红霉素类万古霉素克林，万古三级氯霉素庆大常规测试并报告的药物分组(3)流感嗜血杆菌肺炎链球菌一级氨苄，青霉素青霉素，红霉素TMP/SMZTMP/SMZ二级头孢肤肟，噻肟氧氟，四环素他啶，氯霉素万古霉素三级阿奇，头孢克罗氯霉素，利福平环丙，亚胺培南利福平，四环素预报用药(一)测试药菌名推测其它药物的敏感性•苯唑西林葡萄球菌所有β－内酰胺类•四环素所有（除葡多西环素，米诺环素萄球菌和不动杆菌〕•红霉素G＋球菌罗红，克拉，阿奇•克林霉素所有林可霉素预报用药(二)测试药菌名推测其它药物的敏感性•氨苄西林肠球菌青霉素•青霉素G葡萄球菌氨苄，美洛，替卡•头孢噻吩肠杆菌科拉定，头孢氨苄，克罗•奈啶酸s肠杆菌科所有FQs•万古霉素s所有替考拉宁s纸片扩散法操作规程(一)•培养基：MH(重复性好，低抑制剂，营养好)–厚度：4mm–PH：7.2~7.4•pH低时，氨基糖甙,大环内酯↓•pH高时，青霉素类的活性↑–离子浓度(Ca2+,Mg2+)•影响氨基糖甙类、四环素对Pae活性•高时，抑菌圈↓；纸片扩散法操作规程(二)•接种：–纯的新鲜菌落，0.5号麦氏比浊管–菌悬液在15分钟内种入平皿内•纸片中心的间距=24mm•孵育：CO2影响Ags,Tet,Macrolides•质控:–ATCC25922,35218–ATCC27853,ATCC25923纸片扩散法结果的判定1.先看菌名（鉴定到种〕2.不同的药物使用不同的折点药名菌名RS菌株1菌株2Pip/Taz绿脓≤17≥1816R30SCAZ绿脓≤14≥1816I19S3.同是S时，偏离敏感折点越高的药,MIC越低，活性也越高抑菌圈的分布北京协和医院127株表葡菌对万古霉素的敏感性00001833441420000005101520253035406810121416182022242628303234抑菌环直径(mm)株数(%)抑菌圈的分布北京协和医院89株金葡菌对苯唑西林的敏感性54212221310432201020304050606810121416182022242628303234抑菌环直径(mm)株数(%)非NCCLS系统的扩散试验方法国家学会培养基评论比较法UKBSACIso-Sensitest不校正MICsStokesUKBSACIso-Sensitest不校正MICsSFM法国SFMMH与NCCLS相近DIN德国DINMH与NCCLS相近SIR瑞典SMSPDM－ASMMIC相关值低Neo-sensitabs丹麦、比利时MH药片，易保存双歧澳大利亚Sensitest无中介药敏试验的错误来源(一)•每个系统特有的局限性（快生长菌〕•培养基（成分、厚度、pH、离子浓度）•各种材料的正确保存(纸片－20℃)•操作步骤–纯菌、35℃、16－28h–葡萄球菌、肠球菌24h药敏试验的错误来源(二)•体内、体外试验的不一致性•某些菌测某些药，结果有误–头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌–头孢菌素：李斯特菌属–头孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：肠球菌–Beta－内酰胺类：MRS•即使敏感，也应报告耐药问题菌和耐药机制•有些菌无标准化的药敏试验–棒杆菌、芽胞杆菌、气单胞菌、巴斯德菌•某些耐药机制需要多种检测方法–诱导型：VanB,BushI型酶–MRS的异质型表达–ESBL•药敏可能无法检出新出现的耐药，VISA药敏试验方法2－肉汤稀释法48163264128256ug/ml混混清抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml，孵育35℃，16-20h，判读药敏试验方法2－肉汤稀释法•调节离子浓度的MH肉汤•宏量肉汤法（2ml,13x100mm）微量肉汤法（0.1ml,微量板）自动化仪•优点：准确，可靠，可用于研究•缺点：–劳动强度大–细菌生长情况不可查药敏试验方法3－琼脂稀释法浓度163264128256ug/ml制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液，点种菌，104/每个点，孵育，判读结果药敏试验方法3－琼脂稀释法•优点：金标准精确可靠–可同时测定多株菌（40株）–细菌生长情况可查•缺点：–测多个药时劳动强度大–制备平皿费时费力药敏试验方法4－Etest法细菌生长区Etest塑料条椭圆形细菌生长抑制区2561288016判读抑菌浓度（MICug/ml)药敏试验方法4－Etest法•优点–连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好–影响因素少，稳定性高–操作简单，省时•缺点：昂贵•用途：快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母菌，分枝杆菌评价药物体外抗菌活性的指标•MIC50,MIC90,MIC均值，MIC范围，R，I，S•MIC50/MIC90：MIC从小到排列，位于第50/90百分位菌株的MIC值•单纯比较MIC50，MIC90是片面的，还要同时看平均MIC及MIC范围•同时结合R，I，S，（不同药物血浓度不同，安全范围不同〕抗生素细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体Slideno40TimeaboveMICCorrelationofserumpharmacokineticswithMIC(susceptibility)ofanorganismTimeaboveMICTimeAntibioticconcentration(ug/ml)2DrugADrugBABDrugApresentatconcentrationof2ug/mlfor50%ofdosingintervalDrugBpresentatconcentrationof2ug/mlfor30%ofdosinginterval4680RelationshipbetweenTimeaboveMICandefficacyinanimalinfectionmodels020406080100020406080100TimeaboveMIC(%)PenicillinsCephalosporinsCraig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217Slideno42AntibioticconcentrationMICTimeAreaunderthecurveoverMIC24-hrAUC/MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpoint24-hrAUC/MICCorrelationofserumpharmacokineticswithMIC(susceptibility)ofanorganismSlideno43Therelationshipbetween‘timeaboveMIC90’andbacteriologicalcureinS.pneumoniae(red)andH.influenzae(blue)inotitismediaandsinusitisOtitismediaSinusitis‘TimeAboveMIC’(%ofdosinginterval)Bacteriologicalcure(%)020406080100020406080100Craig,ECCMID2000,Stockholm,Sweden抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•耐药产生抗生素治疗失败的主要原因病人相关原因•依从性差•不适当给药途径•免疫抑制•病灶药物原因•给药剂量与方式不当•药效学考虑欠妥•药物失活微生物相关的原因•病原确立错误•治疗中出现耐药•抗菌活性不足•接种效应其他原因•非感染（误诊）•基础疾病抗生素药效学与药代动力学关系研究PK/PD—药代条件下的药效PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2PD：MICPK/PD：AUC/MICCmax/MICTMIC抗生素药效学与药代动力学关系研究•抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯