药物不良反应监测与药害事件预警

第三章药物不良反应监测与药害事件预警2019/8/172主要内容第一节、药物不良反应的概念、分类第二节影响药物不良反应产生的原因第三节药物不良反应的临床预防第四节药物不良反应的监测2019/8/173第一节药物不良反应的概念与分类药品：是用于预防、诊断、治疗疾病的特殊商品。它可预防一些疾病的发生，能帮助医生进行疾病的诊断，还可以减轻、治愈病人的疾病，提高病人的生命质量。特点：是一把双刃剑——风险与效益并存，治疗作用与不良反应同在。药物治疗本身也存在危害，它能损害患者，造成残疾，甚至死亡。2019/8/174一、药物不良反应的概念药物不良反应：药物因选择性不高常会产生一些对机体不利、不符合用药目的的作用称为药物不良反应（adversereaction）。《药品不良反应报告和监督管理办法》定义：药品不良反应主要是指合格药品,在正常用法用量下,出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，即为药品不良反应。简称ADR(Adversedrugreactions)。2019/8/1751、副作用或副反应（sideeffectorsidereaction）：主要指药物在正常用法用量情况下出现的与治疗目的无关的作用称为副作用。产生的原因：由于药物的选择性低，作用广泛而引起。特点：是其固有的、可逆的、可预知的，相对的，可通过合并用药避免或减轻。2019/8/1762、毒性作用或毒性反应（toxiceffectortoxicreaction)：由于病人的个体差异、病理状态或合用其他药物而引起敏感性增加，在治疗剂量时造成机体功能和器质性损害称为毒性作用，也叫毒性反应。因剂量过大而发生的毒性反应，不属于我国药品不良反应监测范畴。特点：通常是可预知的。2019/8/177包括：急性毒性、慢性毒性与“三致”作用急性毒性（acutetoxicity）：在短期内出现的毒性作用。慢性毒性（chronictoxicity）：因长期用药后逐渐产生的毒性作用。“三致”作用：致畸胎（teratogenesis）、致癌（carcinogenesis）、致突变（mutagenesis）作用，也称特殊毒性。2019/8/178某些药物经孕妇服用后能引起婴儿的先天性畸形。致畸胎：2019/8/179被“反应停”夺去胳膊的孩子们2019/8/1710致癌、致突变：致癌：有些药物长期服用以后，能引起机体某些器官、组织、细胞的过度增殖，形成良性或恶性肿瘤。致突变：是指药物引起人体细胞内的染色体及其中的脱氧核糖核酸的构成和排列顺序发生变化，进而使某些器官在形态、功能上发生病变。2019/8/17113、后遗效应（residualeffect）：指停药后血药浓度降至有效浓度以下，残留药物引起的生物效应称后遗效应。后遗效应长短不一。如服用巴比妥次日清晨的宿醉现象，长期应用肾上腺皮质激素类药物引起肾上腺皮质的萎缩和肾上腺功能减退等。2019/8/17124、停药反应（withdrawalreaction）：突然停药或减量过快导致病情或临床症状加重，称为停药反应，也称反跳（reboundreaction）。如停用抗高血压药出现血压反跳以及心悸、出汗等症状；停用巴比妥类药物出现不安、精神错乱，惊厥等症状。2019/8/17135、变态反应或过敏反应（allergyorhypersensitivereaction）：一部分病人在接触某种药物后，机体对这种药物产生致敏，当再次使用这类药物可发生异常免疫反应，称为变态反应，亦称过敏反应。有些药物如某些生物制品，本身可以是完全抗原。有些药物如某些抗生素或者其杂质，在人体内与血浆蛋白结合，才能变成完全抗原。临床表现为皮疹、血管水肿、休克、哮喘、血清病综合症等；是临床上最常见的一类不良反应，而且其发生率有不断增加的趋势。2019/8/1714药物过敏引起的皮疹2019/8/1715药物引起的局部过敏反应2019/8/1716过敏反应的特点往往与用药剂量大小无关；一般只在用药者中的少数人身上出现；一般不发生于首次用药；有一定的潜伏期；有时皮试会出现假阴性；可发生交叉或不完全交叉过敏反应；某些疾病可使药物对机体的致敏性增加。2019/8/1717过敏反应的分型速发型过敏反应Ⅰ型：如过敏性鼻炎、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性支气管哮喘、过敏性休克等。Ⅱ型：也称细胞毒型变态反应，如溶血性贫血、白细胞减少症、粒细胞减少症、血小板减少症。Ⅲ型：也称免疫复合物过敏反应，如血清病综合征、药物热、过敏性脉管炎等。2019/8/1718过敏反应的分型迟发型过敏反应也称Ⅳ型过敏反应:是由于致敏的T淋巴细胞与相应的抗原结合而引起，如过敏性皮炎等，一般要经过48～72小时或更长时间后才出现，发病过程中没有抗体或补体的参与，多数没有个体差异。2019/8/17196、特异质反应（idiosyncrasy）：因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应，称特异质反应。产生的原因：因病人存在遗传缺陷，大多是由于机体缺乏某种酶，使药物在体内代谢受阻所致。如乙酰化酶缺乏者，服用异烟肼后易发生多发性神经炎，服用肼屈嗪后易出现全身性红斑狼疮综合征。遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者服用磺胺后可致溶血。2019/8/17207、继发反应（secondaryeffect）：由于药物治疗作用引起的不良治疗后果成为继发反应。不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。如长期应用广谱抗生素，由于体内对药物敏感的细菌被杀灭，而一些对抗生素具有耐药性、抗药性的细菌趁机大量繁殖，引起二重感染或菌群失调；2019/8/17218、依赖性（dependence）：因用药使机体对药物在精神及身体上产生依赖性的现象，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其他反应，称为药物依赖性。药物的依赖性分为精神依赖性和身体依赖性。2019/8/1722二、药物不良反应的分类按临床表现与药理作用分A型和B型：A型：是指由于药物的药理作用增强所引起的不良反应，其程度轻重与用药剂量有关，一般容易预测，发生率较高而死亡率较低。副作用、毒性反应、继发反应、后遗效应和停药反应等均属此类型。2019/8/1723药物不良反应的分类B型：是指与药物常规药理作用无关的异常反应，通常难以预测在具体病人身上是否会出现，在药物研究阶段的常规毒理学试验中难以发现，一般与用药剂量无关，发生率低但死亡率较高。药物过敏、特异质反应属于此类型。2019/8/1724三、发生药物不良反应的因素发生A型不良反应的因素发生B型不良反应的因素2019/8/1725三、发生药物不良反应的因素发生A型不良反应的因素——药代动力学方面药物的吸收：脂溶性药物易吸收，水溶性药物吸收不规则，个体差异大。药物的分布：药物分布与血流量、血浆蛋白结合情况、与组织的亲和性有关。药物的生物转化：药物经代谢减活或经代谢释放活性，肝脏的代谢能力下降时易发生。药物的排泄：药物排泄与排泄器官功能下降时易发生。2019/8/1726发生A型不良反应的因素发生A型不良反应的因素——药效学方面影响体内的离子平衡有些药物不良反应的发生是由于干扰了体内的离子平衡。靶器官的敏感性增加药物与机体作用的靶器官或受体由于某种原因敏感性增强而发生A型不良反应。2019/8/1727发生B型不良反应的因素药物方面的因素有些不良反应不是由药物的有效成分引起的，而是一些添加剂或杂质引起的。机体的因素人体内在遗传、新陈代谢、酶系统等方面存在一些异常或缺陷，平时不一定表现出来，一旦接触某些药物后就会暴露出来，出现一些不良反应。2019/8/1728第二节影响药物不良反应产生的原因药物方面的原因机体方面的原因环境方面的原因药品研究的局限性因素2019/8/1729一、药物方面的原因药物的理化性质和化学结构药物剂量、剂型和给药途径连续用药的时间、滴注速度药物的相互作用、配伍变化2019/8/1730药物因素药物制剂：制剂的安全性不仅和其主要成分有关，也与主要成分的分解产物和副产物、以及制剂中的溶剂、稳定剂、色素、赋型剂等有一定关联。药物使用：与药物使用不当有关；如用药剂量过大、疗程过长、滴注速度过快、用药途径错误、配伍不当、重复用药，忽视用药注意事项和禁忌症等。2019/8/1731药物因素药物本身的作用一种药有多种作用，有有益的作用也有不良的作用，这些不良的作用可引起患者产生不期望的或有害的反应，造成损害。药物相互作用药物与药物：多种药物合用也会有不良反应。药物与食物：与食物相互作用也可造成损害。药物与疾病:与疾病相互作用也应引起注意。2019/8/1732药物相互作用与不良反应的关系临床上多药合用的现象相当普遍；药物相互作用的问题突现出来；适当的合并用药可以达到提高疗效、减少副作用的目的；但多数情况下合并用药可能产生不良的相互作用，增加不良反应的发生率。2019/8/1733药物相互作用与不良反应的关系药剂学的相互作用药代动力学的相互作用影响药物的吸收影响药物的血浆蛋白结合影响药物的生物转化影响肾脏的排泄药效学的相互作用改变组织或受体的敏感性对受体以外的部位的影响改变体液和电解质的平衡2019/8/1734不良反应与合并用药品种数的关系54281040102030405060合用2-5种合用6-10种合用11-15种合用16-20种合用2-5种合用6-10种合用11-15种合用16-20种2019/8/1735二、机体方面的原因用药者的种族和民族性别、年龄、血型用药者的病理状况肝脏疾病的影响肾脏疾病的影响饮酒和食物的影响个体差异、遗传性缺陷等特殊人群2019/8/1736患者因素年龄：注意儿童、老人用药。性别：注意男、女对药物的敏感性不同。遗传：遗传基因不同对药物反应也不同。感应性：注意有些患者对药物特别敏感。疾病：疾病能改变药效学和药代动力学。依从性：注意患者能否正确用药的行为。2019/8/1737三、环境方面的原因人们生产、生活的环境的污染等。食品、饮料的添加剂等。家畜、家禽饲料中加入的激素、抗生素等。各种肉类、鱼类中残留的药物等。2019/8/1738四、药品上市前研究的局限性1、新药临床前毒理学研究的局限性安全性试验中的急性毒性、长期毒性试验和特殊毒理试验，受试验方法、条件及试验水平的限制；动物与人体生理存在差异。2019/8/1739四、药品上市前研究的局限性2、新药临床研究的局限性（1）病例少(Ⅰ期20-30例；Ⅱ期100对；Ⅲ期300例)；（2）研究时间短；（3）试验对象年龄范围窄（不包括老年人和儿童）（4）用药条件控制严格（肝肾疾病，妊娠）（5）研究目的单一（主要考察疗效）药品在经过科学研究和严格审查才被审批上市；上市后药品依然存在安全风险。2019/8/1740第三节药物不良反应的临床预防一、充分发挥医院药事管理委员会的作用二、提高临床医务人员安全用药意识和水平三、强化临床医务人员的职责四、对患者普及正确用药知识五、开展药物安全性监测2019/8/1741一、充分发挥医院药事管理委员会的作用医院在用药过程中出现的任何用药意外不能完全归咎于个人行为，而主要与组织机构和管理系统有关。《医疗机构药事管理暂行规定》中规定医院药事管理委员会的职责是协调、指导全院的合理用药和药品管理。医院药事管理委员会对保障患者用药安全负有十分重要的责任。2019/8/1742二、提高医务人员安全用药的意识和水平药物性损害是医师、药师、护士要经常面对的问题；一个合格的临床医务人员应全面了解药物的利弊，并具有处理药物性损害的能力；医师、药师、护士都应该系统学习和掌握药源性疾病和安全用药的知识、即从临床角度掌握致病药物及其临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗与预防，从药物学的角度掌握药物的合理、安全使用、以及安全性监测、管理和ADR报告。2019/8/174