药物依赖与戒断-昆明医学院

昆明医学院麻醉学专业教案课程名称：临床麻醉学课题：药物依赖与戒断教材：《临床麻醉学》章节：第三十七章年级：麻醉学专业2003级本科教学课型：理论课教学课时（学时）：2上课时间（分钟）：80教学方法：（讲授式启发式问题式）课堂教学教具：多媒体教师：教授，副教授，讲师，助教教学目的：熟悉药物依赖的的基本概念，了解依赖性药物的分类和药物依赖的机制。熟悉阿片依赖的临床表现和诊断。了解药物治疗的原则。熟悉麻醉辅助脱毒的术前准备和脱毒过程的处理。掌握阿片类药物依赖病人的麻醉处理。教学重点及难点：阿片依赖的诊断标准和产生机制基本概念、阿片类药物依赖病人的麻醉处理、麻醉辅助脱毒的术前准备和脱毒过程的处理。、教学进程及用时：药物依赖的基本概念（5分钟）。躯体依赖与精神依赖的区别和相互关系，依赖性药物的分类、药物依赖的细胞和分子机制（10分钟），阿片依赖的临床表现和诊断（20分钟），图表、照片（5分钟）。阿片依赖依赖性病人的生理特点（10分钟）。麻醉处理（30分钟）。麻醉辅助脱毒治疗的概念（5分钟），脱毒的术前准备（5分钟），脱毒过程（5分钟），适应症、禁忌症、及并发症（5分钟）。思考题：1、名词解释：成瘾，强化效应，奖赏效应，脱毒，复吸。2、药物依赖的治疗原则。3、脱毒的适应证、禁忌症、并发症。辅助教材：1、徐启明主编，临床麻醉学，人民卫生出版社，2005年11月，第二版2、孙大金、杭燕南主编，实用临床麻醉学，中国医药科技出版社，第一版3、庄心良、曾因明、陈伯銮主编，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003年9月，第三版备注进展点：药物依赖的细胞和分子机制麻醉学专业2006年8月日第三十七章药物依赖与戒断第一节基本概念概念：药物耐受性（Drugtolerance）：WHO专家委员会的定义，是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失；或是如果要获得同样的效应，需不断增加药物的剂量。药物依赖性（drugdependence）：指药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药行为和其他反应。可伴有或不伴有耐受性；同一人可以对一种以上药物产生依赖。药物依赖性分类：躯体依赖性(physicaldependence)：指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态，一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱即戒断综合征(withdrawalsyndrome)。戒断综合征：是指突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂后引起的一系列心理生理功能紊乱的临床症状和体征。精神依赖性(psychologicaldependence)：指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能抑制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药。精神依赖与身体依赖的主要不同点是前者在停药后不出现严重的戒断症状。一般先产生精神依赖后产生躯体依赖，躯体依赖一旦产生，会使精神依赖更为加重。强化效应是指药物或其他刺激引起个体强制行为。引起强化效应的药物或刺激因子称为强化因子。正性强化效应（positivereinforcementeffect）又称奖赏效应（reward）：是指能引起欣快或精神愉悦舒适的感受，促使人或动物主动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。它是精神依赖的基础。负性强化效应（negativereinforcementeffect）又称厌恶（aversion）：是指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。它是身体依赖的基础，促使药物滥用。脱毒（detoxification）：指逐渐清除体内毒品，减少主观难受，减轻可观察或可测量的戒断症状，预防突然中止体内毒品后产生健康风险的治疗过程。复吸（relapse）：一般是指经临床脱毒治疗或以其他方式（强制戒毒）及其他原因（如关押劳教等）停止使用依赖性药物一段时间后，依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖。第二节依赖性药物的分类国际禁毒公约把依赖性药物分为三大类：1、麻醉药品（opioids）（1）阿片类（opioids）：包括天然的、半合成及合成的阿片受体激动剂如吗啡、二已酰吗啡（海洛因）、哌替啶、芬太尼、美沙酮等。（2）可卡因类（cocaines）：包括可卡因、古柯叶、古柯糊。（3）大麻类（cannabis）2、精神药品（1）镇静催眠药和抗焦虑药（sedetive–hypnoticsandanxiolytics）：如巴比妥类、苯二氮卓类等。（2）中枢兴奋药（centralstimulants）：如苯丙胺类、利他林、咖啡因等。（3）致幻剂（hallucinogens）：如LSD、麦司卡西洛西宾等。3、其他依赖物质（1）烟草（tabacco）（2）酒精（alcohol）（3）挥发性溶媒（volatileorganicsolvents）第三节药物依赖的机制一、病理生理基础：1、1973年证实脑内有阿片受体，但经过多年的研究发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受、依赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后机制的研究，发现阿片受体属于Ｇ蛋白偶联受体。2、生理情况下，通过Ｇ蛋白介导，作用于第二信使、蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表达水平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系统、5HT系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体性腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等的正常功能，以保持内环境恒定。阿片受体的作用网络与调节系统二、药物依赖的机制-神经解剖学基础1、参与身体依赖的脑区：蓝斑、中脑导水管周围灰质，内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球、中缝大核，延髓旁巨细胞网状核，脊髓等。2、参与精神依赖的脑区：中脑-边缘和中脑-边缘-皮层通路，又称中脑边缘多巴胺奖赏系统（rewardingsystem）。药物依赖的细胞机制神经元敏感化和适应性改变是药物依赖形成和发展的主要机制之一。第四节药物依赖的临床表现一、临床表现1、渴求与强迫性觅药行为：使用依赖性药物一段时间后的一种体验，是精神依赖的特征性表现。强迫性觅药行为是造成制毒、贩毒、家庭破灭、暴力犯罪等社会问题的根源。2、戒断综合征（1）精神症状及行为异常：如忧虑、烦躁、激惹、易怒，可出现攻击行为或抑郁绝望，开始为困倦以后转为失眠。（2）躯体症状：如呼吸困难、关节与肌肉疼痛、肌强直、肌无力、意向震颤、斜视、脱水、体重减轻、发冷、体温升高等。（3）自主神经症状：如频繁哈欠、大汗淋漓、汗毛竖立、寒战、瞳孔散大、流泪、流涕、流延、鼻塞、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、胃肠绞痛、皮肤苍白、心动过速、血压升高、高血糖等。（4）各种毒品所致戒断反应的程度和表现不尽相同。阿片类一般在停药后4~12h出现，8~16h明显，36~72h达高峰，大部分症状可在6~12天内消失。3、精神障碍—是最主要和最严重的身心损害，可表现为幻觉、思维障碍、人格低落，还会出现伤人或自杀等危险行为。除与其所滥用药物的性质、剂量有关外，还与社会、文化背景等有关。4、中毒反应不同药物引起的中毒反应的症状和体征也不同。阿片类药物使用过量可引起急性中毒。症状有：1）呼吸抑制2）缩小瞳孔3）脉搏细弱、心率减慢、血压下降；4）体温降低，皮肤湿冷，肌肉抽搐或无力，下颌松弛，舌根下坠，甚至阻塞呼吸；5）少尿，或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克等。5、神经系统损害—中枢和外周神经系统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变。病理检查可见灰质和白质的急性坏死灶。6、其他继发变化1）感染：长期滥用者免疫功能减退；使用不洁注射器等。极易发生病毒性肝炎、急性肺炎、肺脓肿、细菌性心内膜炎、血栓性静脉炎、性病和爱滋病（AIDS）等。2）对胎儿和新生儿的影响：畸胎、流产、早产、死胎。3）对重要脏器产生不同的损害。二、诊断1、病史采集：要特别注意首次药物滥用时间、年龄、原因和相关背景、首次滥用药物的感受和经过；现阶段药物滥用的方式、途径、剂量、频率、是否为复合用药及身体和精神状况等；药物滥用后是否经过戒治，如有，应问清什么时间、采用什么方法、使用什么药物、在什么地方、疗效如何、失败原因、复吸间隔时间等；是否有并存症极其他既往病史。2、诊断标准（CCMD-3）-1依赖综合征诊断标准：反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受。—症状标准—严重标准—病程标准戒断综合征诊断标准：因停用或减少精神活性物质所至的综合征，由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损。—症状标准—严重标准—病程标准—排除标准实验室检查多使用薄层色谱分析法或扫描法、荧光分光光度法、气相色谱等方法对病人尿样进行定性和定量分析。第五节药物依赖的治疗原则药物依赖治疗是一个由临床脱毒治疗、后续康复巩固、重返回归社会三大基本环节组成的社会医学系统工程。一、临床脱毒治疗是全程治疗的第一阶段和首要环节。1、治疗目标有两个：（1）使病人从毒品依赖变成无毒状态。（2）维持无毒状态。2、使戒断症状降到最低限度；3、由药物依赖造成的体内一系列病理生理改变及其引起的并发症得到有效的治疗；4、通过心理治疗为后续康复巩固打下基础。二、常用的脱毒治疗方法1、依赖性药物递减疗法2、其他药物替代疗法3、中西医结合疗法4、针刺疗法三、康复治疗1、脱毒后应尽快进入康复治疗程序，接受相当长时间的身体、心理等多方面康复治疗。2、治疗集体或社区（therapeuticcommunity,TC）：指在一特定的居住环境中，居住成员通过治疗程序来改善自己的人格问题，改善人际关系，树立对自己行为负责的观念。研究表明经TC后戒毒成功率明显增加。四、复吸预防和回归社会1、复吸是多因素综合作用所致。2、需要药物治疗和康复治疗相结合。第六节阿片类药物依赖性病人的麻醉处理一、病理生理特点：1、精神障碍：幻觉、思维障碍、人格低落，甚至伴有暴力倾向或自杀等危险。2、营养不良：最多见。呕吐、食欲下降、消化腺体分泌受抑制。血浆蛋白浓度低下，对麻醉药耐受性降低。3、重要脏器功能下降：神经系统、心血管、肺、肝肾、感染等。4、孕妇：流产、早产、死胎、畸胎、新生儿戒断症状二、麻醉前准备1、详细了解病史2、重点了解重要脏器功能受损情况3、纠正营养不良、恶液质、感染等。4、对高度怀疑阿片类药物依赖者，必要时可行尿液检查或纳洛酮试验。5、术前足量应用抗胆碱药，尽量避免使用阿片类药物。三、麻醉选择1、全身麻醉：由于全身情况差，术中可能出现戒断症状，一般选择气管内插管全麻。—对正在使用依赖性药物者，仍可使用阿片类药，剂量应适当加大；—对戒毒期患者，尽量不用阿片类药，以免正性强化，术后重新出现或加重身体依赖。术中镇痛维持可以氯胺酮为主。—一般认为，这些病人对镇静药和全麻药的耐受性增大，应加大剂量。但对肝肾功能不全和低蛋白血症的患者，药效动力学、药代动力学特点可能发生改变，应相应调整剂量和追加时间。2、椎管内麻醉：时间不长的腹盆腔手术，如果病人身体情况尚好，可谨慎选用。注意避免局部感染。3、区域阻滞和神经阻滞：适用于简单的清创手术或伤口缝合等小手术。及时发现戒断症状，必要时改全麻。四、麻醉管理因患者对镇痛、镇静药的耐受性可能增加，导致难以维持合适的麻醉深度。可用AEP或BIS等监测，避免术中知晓。—低蛋白血症和肝肾功能不良患者，对肌松药的耐受性降低，有条件可用肌松监测仪。—患者心率慢，对阿托品反应差。常伴有心肌损害，应用异丙肾上腺素要特别谨慎。—术中戒断症状的处理：哌替啶效果优于芬太尼，也可用吗啡。椎管内麻醉或神经阻滞下出现轻度戒断症状时，可予以氯胺酮、和丙泊酚辅助，可取得较好的效果。—术毕患者未清醒，不推荐使用拮抗剂，应送入恢复室或ICU继续支持，待患者自主苏醒。五、术后镇痛—可应用自控镇痛。硬膜外自控镇痛：布比卡因或罗哌卡因+氯胺酮。静脉自控镇痛：非甾体抗炎药氯诺昔康或氯胺酮。第七节麻醉辅助脱毒意义：又称快速阿片类脱毒（rapidopioiddetoxification,ROD），是一种由麻醉学、危重病学、精神病学和戒毒等领域的专家以及相应的专业护理人员和社会工作者共同参与的快速戒毒医疗措施。定义：在全身麻醉或深度镇静状态下，用