高度可疑恶性高热一例

高度可疑恶性高热一例病人一般情况•男性，25岁，约80kg•车祸致右侧锁骨骨折，右侧第1-7肋骨后端骨折•其他体格检查及实验室检查无异麻醉及手术情况•12:10入手术室•12:40氟芬合剂1ml+咪唑安定1mg安定镇痛，拟B超引导下“高位”肌间沟阻滞，发现肌间沟及臂丛变异较大，见下页图，加神经刺激仪引出上臂肌肉充分收缩，周围注入0.5%罗哌卡因25ml，再盲探胸锁乳突肌后缘中点处0.5%罗哌颈丛浅丛阻滞，后病人诉上臂无力•13:15消毒铺单准备手术，发现麻醉效果欠佳，决定气管插管全麻•13:22诱导药：芬太尼0.15mg，氟哌利多2.5mg，丙泊酚200mg，顺阿曲库铵16mg。可视喉镜暴露未觉开口困难，顺利插入气管导管，开始手术。维持药：2%七氟醚，泵注瑞芬及丙泊酚患者右侧肌间沟图像颈内静脉颈内动脉“可疑”肌间沟，在外侧引出上臂抽动麻醉及手术情况•13:30P升至110次/分，考虑镇痛不全，加大瑞芬泵注剂量，加大七氟醚至3%•13:40P升至120次/分，观察呼气通气指标正常，气道压13mmHg，仍考虑镇痛不全，继续加大瑞芬，静推地佐辛5mg；此时呼末监测模块未打开▪13:45心率升至122次/分，机械通气指标正常，仍考虑镇痛不全，打开呼末监测模块，呼末49mmHg，加快通气频率；考虑容量不足，开始快速输入胶体液麻醉及手术情况•14:00至14:50手术结束▪心率约130次/分，血压由约145/90mmHg降至120/65mmHg▪ETCO2渐升至79mmHg，加快通气频率至20，气道压不高，加大潮气量▪听诊右侧上、中肺野无明显呼吸音减弱，双侧肺野呼吸音无明显差别▪5%NaHCO3100ml▪呼叫上级医师麻醉及手术情况•14:50手术结束；ETCO2监测不到•14:56测血气PH6.99，pCO2137，PO2183，钾4.7，钠151，Hb144，静脉地塞米松20mg•15:00心率渐升至145次/分，血压升至145/50mmHg左右•15:00至15:50▪胸科及ICU会诊到达，做床旁胸片，排除明显气胸可能▪15:10左右考虑恶性高热可能，停用七氟醚吸入，静脉乌司他丁70万单位，甲强龙80mg，速尿40mg，开放足背静脉麻醉及手术情况准备冰袋及低温晶体液，左腋温度38.6▪开放右颈内静脉，双侧腹股沟、腋窝、颈动脉、头部颞区和头顶放置冰袋，三条输液通道快速滴入低温晶体液共约2000ml▪持续监测腋温，最高39.6▪病人大量出汗，皮肤颜色无明显异常，钠石灰罐发热，更换钠石灰▪补NaHCO3400ml麻醉及手术情况▪SPO2渐降至90%•15:50至16:05▪继续静滴低温晶体液1000ml，继续全身冰袋降温，左腋温38.5至39.6之间▪更换麻醉机▪血气：PH6.8，pCO2150，PO255，钾5.6，钠159，Hb140▪SPO2降至78%麻醉及手术情况▪少尿，追加速尿20mg•16:05至16:35送ICU病房▪血压降至65/35，心率降至99，腋温39.3，静推肾上腺素0.2mg，心率升至148，血压升至90/48；静脉泵注去甲肾上腺素约0.02ug/kg/min▪间断静推肾上腺素，血压维持110/60左右，心率160左右，心电图ST段压低明显▪皮肤颜色灰暗，大量出汗，全身各处皮肤温度差异大麻醉及手术情况▪SPO2渐降至68%（手术室内最低值）▪右股静脉穿刺置双腔血滤管▪肌红蛋白190.88（可疑）（正常100）•16:40静脉4mg咪唑安定，带管送入ICUICU处理情况16:50送至ICU至19:20使用丹曲林ICU针对多器官功能不全，主要处理措施如下:▪冰毯，2-8℃冰盐水静滴，冰帽等降温脑保护▪床边血液净化：纠正高肌红蛋白，纠酸，降钾▪快速补液扩容▪呼吸支持▪利尿护肾，护肝•19:20与家属沟通后，取得知情并同意，开始使用单曲林丹曲林使用情况▪19:2020mg静滴▪22:0080mg快速静滴▪23:2520mg快速静滴▪01:00~06:00(25日)100mg静滴(20mg/h)▪25日患者生命体征平稳，体温正常，无抽搐，停用主要指标变化时间心率T(℃)pO2pCO2PHCa+K+14：56148未测1831376.91.114.715：5815239.5（腋）551506.631.145.616：2215839.6（腋）551237.081.025.417：4314138.2(咽)71.555.37.490.925.218：0511437.98552.67.470.884.119：4210837.374.950.37.430.972.810：2310636.910538.57.481.033.9肌红蛋白Mb变化时间肌红蛋白（ng/ml，正常100）16:22190.8（可疑）17:16276.7120:2050022:12348808:03(次日)221717:27(次日)1262肌酸激酶（CK）时间CK（比色法，正常39～308U/L）16:111926(可疑)17:27(次日)7917肌酐变化时间肌酐(umol/L)16:0514217:5413222:3910719:0589其他指标•ICU也查了一些心肌指标，比如肌酸激酶同工酶，乳酸脱氢酶，肌钙蛋白等，均轻度升高MH病因：非常复杂•肌细胞内肌浆网膜钙离子通道内罗纳丹受体（RYR1受体）的缺陷或病变→MH易感性•RYR1受体上有几百种基因突变•多态变化：异质性•易感者的多样性：阴性DNA不排除MH易感性MH易感性的遗传学•RYR1:450个突变，目前认为35个MH致病突变•携带致病突变的人数发病人数；带致病突变者约1/3被触发后会突发通道异常，致骨骼肌代谢加速•MH既不非常罕见，也非简单的基因缺陷-基因检测特异性高，~100%-基因检测敏感性低，30~50%诊断金标准：-肌肉立体测试CHCTMH流行病学•发病率:▪1：10，000~25，0000全麻▪当日外科手术中心更低0.31:100，000▪发生在每个国家和民族，发病率相似•流行病学：▪1：400~2，000携带突变基因•易感性:▪北美1:3000~8500，法国和日本1：2000~3000关于MH的临床表现•暴发型恶性高热(MH)的典型临床表现，占MH总数的6.5%。而更常见的是不完全的疑似型，比如使用氯琥珀胆碱后有咬肌痉挛。发生咬肌痉挛经过咖啡因-氟烷挛缩实验阳性、肌活检证实为MH的占50%。同时有肌酸磷酸肌酶(CPK)升高的占80%以上。有些病人术后肌肉持续疼痛并伴随肌肉肿胀，之后出现肌无力。有些出现术后不明原因的肾功能障碍、尿素氮和肌酐上升。•现在还有越来越多的病例证实，易感体质的人群如果进行超强度体育训练，暴露在高温下极度中暑甚至激怒时也会引发恶性高热。如果没有及时发现并用丹曲林治疗，死亡率也非常高。预计司可林诱发MH的相对危险性•284例NAMHR登记的MH--全麻中使用司可林的相对危险性19.6倍--仅吸入麻药无司可林9.1倍结论：--司可林单独用风险极低--同时使用强力吸入麻醉药风险大大增加MH死亡与术中体温监测不当有关2007-2012：MHAUS北美MH登记站体温计位置死亡存活死亡率与中心体温比较的相对危险性没有3730%13.8仅在皮肤41521%9.7中心1452%1增加MH并发症的因素•A.出现MH症状到使用丹曲林的时间：--每增加30分钟，并发症增加1.6倍•B.升高达到的最高体温--每5分钟上升1-2℃，44℃，DIC,死亡--最高体温每增加2℃，并发症增加2.9倍中心体温监测决定生死存亡MH的临床症状早期症状•肌肉僵直•心率过速•体温飚升•呼气末二氧化碳急速升高•重度酸中毒晚期症状•肌肉坏死•横纹肌溶解•血钾升高•心率失常•脑水肿•急性肾衰•急性心衰•肢体肌间隔综合征•全身凝血障碍•死亡MH死亡率地区差异国家年限MH病例单曲林使用率（%）死亡人数（率%）美国1987-20062911004（1.4%）日本1961-198419618.483（42.3%）日本1985-20041879028（15%）中国台湾1994-20032135%储备，65%借用，70分钟等待6（28.6%）中国大陆1978-200434025（73.5%）中国大陆2004-2008210（9例血透）6（28.6%）中国四川省2010-201561002（33.3%）如何降低MH死亡率和严重并发症•提高知晓率•改变术中监测规范--呼末二氧化碳监测--全麻30'，必须中心体温监测•CFDA批准丹曲林•建立MH急救车系统•MH热线咨询？金标准-肌肉活检北美欧洲日本氟烷3%逐渐递增浓度化学物皮化肌纤维肌肉条数32？敏感性100%咖啡因或氟烷其中之一异常97%咖啡因或氟烷两者都异常-特异性78%93%-中国的肌肉活检•北京协和医院原来有做，但现在设备老化，不做了！•郭向阳教授去了北医三院，全国没地方也没人做了！鉴别诊断•感染•甲状腺危像•嗜铬细胞瘤•医源性过度加热•麻醉术后超过一小时以上再出现的高热与恶性高热无关•无法解释的ETCO2升高：设备故障•手术室外，疑似MH综合征，用丹曲林治疗有效不能证明是MH易感者-向脑脊液中注射离子造影剂-过量可卡因-神经安定药恶性综合征-羟色胺综合征-3,4-亚甲二氧基苯丙胺（MDMA）过量▪年轻男性术中或术后极短时间内高血钾性心脏骤停▪与MH无关的疾病包括肌肉萎缩，肌强直，成骨不全症和关节挛缩根据临床定级指标ClinicalGradingScale(CGS)预测易感者1.肌肉僵直分数a.全身性肌肉僵直（在缺乏由低温导致寒颤，或从吸入麻醉苏醒过程中和苏醒后立即发生）（15）b.输注司可林后不久发生咬肌痉挛（15）2.肌肉分解a.麻醉诱导用司可林后肌酐激酶升高20,000IU（15）b.麻醉诱导没有使用司可林后肌酐激酶升高10,000IU（15）c.围术期出现可乐颜色的尿（10）d.尿肌球蛋白60ug/L（5）e.血清肌球蛋白170ug/L（5）f.血/血浆/血清钾K+6mEq/L(无肾衰竭时)（3）3.呼吸性酸中毒a.PETCO255mmHg在适当的机械控制通气内（15）b.动脉血Paco260mmHg在适当的机械控制通气内（15）c.PETCO255mmHg在自主呼吸时（15）d.动脉血Paco265mmHg在自主呼吸时（15）e.异常的高碳酸血症(由麻醉医生判断)（15）f.异常的呼吸过快根据临床定级指标ClinicalGradingScale(CGS)预测易感者（续）•4.体温升高分数•a.异常的快速体温升高（由麻醉医生判断）（15）•b.围术期体温异常升高（10）•5涉及心脏体征•a.异常的窦性心动过速（3）•b.室速或室颤（3）•6.家族史（仅用来决定易感性）•a.直系第一亲属有MH家族史（15）•b.非直系第一亲属有MH家族史（5）•其他非单一的临床指标•a.动脉血气碱剩余负值-8mEq/L（10）•b.动脉血气ph7.25（10）•c.静脉推注丹曲林后迅速逆转MH的代谢性酸中毒和/或呼吸性酸中毒（5）•d.有MH家族史+除安静时血清肌酐激酶升高外患者本人全麻时有过一项指标阳性（10）•e.Res安静时血清肌酐激酶升高（有MH家族史）（10）MH分级和质量上的可能性CGS粗分数范围MH分级可能性描述01几乎从没可能3-92不可能10-193不太可能20-344很有可能35-495非常可能50+6几乎肯定QRF(“快速反应部队”):救援选择有几项？通病:•低估对手（自然灾害/战争/医疗事故/航空事故）•高估自己（神医）•沟通和协调差错•缺乏演习和应急措施解决办法:•制定计划•有效准备•实施完成MH急救1.呼叫求助，获得丹曲林，告诉外科，拨打MH热线电话-关停吸入麻药和司可林-终止或推迟手术，若无法停止手术，改用非诱发剂麻醉-100%纯氧10L/min过度通气-麻醉吸入和呼出两管末端加上活性炭过滤器（挥发气体清洁器）-不要浪费时间更换麻醉管道和二氧化碳吸收器-恶性高热急救车要在10分钟内送到手术室-不