胸腔闭式引流幻灯

胸腔闭式引流上海交通大学医学院苏州九龙医院胸外科历史回顾GotthardBulau（1836－1900）德国汉堡人，胸腔闭式引流的创始人。“我始终相信虹吸引流的主要优点是降低了胸膜腔内的压力，从而使肺能复张。”胸腔生理在平静呼吸时，肺的弹性回缩力和胸壁的推力相反，因此造成胸腔内负压，使得两层胸膜紧贴在一起并使肺膨胀。胸腔引流目的促使胸腔内的积液和积气排除，使肺复张并恢复胸腔内负压。适应症气胸血胸脓胸乳糜胸术后引流禁忌症实际上胸腔闭式引流没有禁忌症；肝性胸水是闭式引流的相对禁忌症，因为持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失，最终引起患者死亡；胸腔闭式引流术胸腔引流管大小；安放胸腔引流管；连接管的要求；引流管的管理；拔出胸腔引流管；胸腔引流管的大小目前常用的引流管是透明的硅胶管，有多个侧孔，管体上有一条不透射线的标志线，外径6F（儿科）－40F不等；Foley气囊导尿管；Arrow静脉留置导管；安放胸腔引流管术前准备：完整病史及体检；（有胸片、CT和超声资料也应参考以明确积液部位）告知义务；插管位置：无论气胸或胸水，安放闭式引流的最佳位置是胸大肌后缘腋前线或腋中线第3或第4肋间。（唯一例外是不适合引流包裹分隔的胸腔积液）插管技术：套管法；（有损伤肺和或其他结构的危险，主要用于气胸空间大的患者）钝性分离法；（Kelly钳）扩张器与导丝的使用；（Arrow静脉留置管）连接管要求接头－－透明，内径要大（1/4英寸＝6mm），管的中间和两端要粗细一致；（适当的捆绑可以防止意外的脱开）接管－－塑料或乳胶管，通常长度5－6英寸，内径12mm；引流管的管理监测放管早期以及每日胸片检查漏气和引流液的性状及容积夹闭引流管引流管的功能状况（水柱波动情况）保持通畅（“弹丸顺管子一路滚下去”）挤压冲洗系统的密闭高度要求60－100cm拔出胸腔引流管对于什么时候拔管合适，仍有分歧；关于拔管前夹胸管12－24小时；吸气末拔管；闭合引流口的方法；预置“U”形缝线凡士林纱布覆盖伤口皮钉或粘合剂拔拔管后处理；（12－24小时内拍胸片）胸腔引流系统被动引流装置主动引流装置平衡引流系统胸腹分流被动引流装置商用单向活瓣（Heimlich活瓣）自制紧急单向活瓣水封瓶装置单瓶双瓶主动引流装置三瓶引流装置干式吸引装置高压系统平衡引流系统全肺切除后残腔引流新生儿先天性膈疝修补术后引流胸腹分流恶性胸腔积液乳糜胸胸腔闭式引流并发症引流管位置不当出血（肋间动脉；上下腔静脉及心脏）皮下气肿脓胸复张性水肿肋间神经痛和引流管口肺疝各种罕见并发症（Horner综合征；膈肌麻痹；坏死性筋膜炎；乳糜胸；主动脉压迫）胸管护理注意事项胸腔引流患者体位摇半坐卧式，其目的为：可使横膈下降、而促进肺扩张。可促成最不费力的换气。促进胸管引流。每一至二小时做翻身运动。维持引流管通畅时常查看引流管是否通畅、确定身体没有压着管子且管子也无扭曲或脱落情形。在手术后早期，必须每30-60分挤通或挤压一次引流管。维持密闭的引流系统具体方法胸管引流时的活动引流瓶维持直立状态。一般情况下，使用二把胸钳夹闭引流管，同时引流瓶的位置低于胸腔部位。若需胸管开放情况，引流瓶位置必须低于患者60－100cm。所有接头都紧密结合无渗透。引流瓶被颠倒时的处理立即将引流瓶扶正并用力深呼吸一、两次，以便将瓶子倾倒时可能进入肋膜腔的空气挤压出来。胸管引流时的运动深呼吸及咳嗽运动。手臂与肩膀的运动。图示见下页抬高肩膀，尽量将肩膀内收然后再外展。向上举起手臂，使肘关节尽量靠近耳朵，然后手臂向外侧伸直与肩平。双手放在腰上，尽量做挺胸动作。手臂向上直举，往后伸展，然后往水平及垂直向下方向，再往后伸展。在有扶手的椅上坐直，双手抓在扶手上，手掌用力往下压而使身体上举离椅，直到手肘完全伸直。保持短暂时间后在慢慢把身体放回椅面上。将双手下上伸互握，保持肘关节在头上弯曲，使手臂下后伸展。将手术侧手肘弯曲，手放在胃部，然后用健侧的手抓住手术侧的手腕，上举过头在回复到原来的姿势。手臂斜垂手心向前，由旁向上成弧形举像头部，再恢复原来姿势。把手术侧手臂平直举高至肩膀的高度后将手肘向前弯成90度。然后旋转肩膀将手臂向上，向下划弧。拔除胸管注意事项先坐于床缘或躺向健侧。拔管前先深呼吸两次，第三次深吸气后闭气，此时拔管。这样可预防管子拔出时将空气携回肋膜腔内。伤口以凡士林纱布覆盖并以宽胶布固定。通常在拔管后2到4小时会照x光看肺部扩张情形。拔管后若有呼吸困难情形应立刻告知医生。胸管移除后的观察伤口在数日内即可愈合，约7天可拆线。饮食方面应进食清洁、新鲜、丰富蛋白质、维生素之食物，以利伤口愈合，并无其它特别禁忌。若有分泌物及红肿热痛等异常现象需即告医生。避免上呼吸道感染或任何可刺激支气管的情形，以免引起严重咳嗽。若突然有剧烈的胸痛或呼吸困难，需即告医生。胸部物理治疗胸部物理治疗－－手法治疗，如拍背、振颤等，多能获得明显的临床体位引流效果。治疗者可参照X线胸片跟踪肺内分泌物的方法，并通过血气分析监测肺内分泌物清除效果，提供氧合的客观数据。（一）治疗目的达到最佳的引流效果。提高氧含水平。改善呼吸肌力和效力产生咳嗽反射。（二）体位改变及影响体位改变与肺容量：(1)从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml；从仰卧到垂头仰卧位，其量变化不大。(2)平卧时，横膈背部受力大于前面；俯卧时正相反；侧卧时，受压横膈受力大于上面。受力大的部位肺灌注相对增加。(3)机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。受压部位肺的灌注增加，通气减少。尤见于一些长时间不更换体位和持续低容量通气的病人。人体正常直立位及经常变换的体位对获得最佳的通气/灌注比例十分重要。体位、氧合、顺应性：对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位，压迫患侧肺时，PO2下降，需加用正压通气才能改善氧合。压迫健侧肺时，PO2相对增加，肺顺应性增加。从而提供了单侧肺病变病人体位改变对改善氧合的生理学基础。体位与颅内压：体位的改变，特别是当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高，这使对脑外伤及开颅术后病人做头低位的体位引流成为禁忌。但如在病人肩下垫高，就能将颅压控制在一定范围内，而便于施用体位引流。（三）注意事项至少在饭后2h进行，以避免发生呕吐。根据临床情况，每天维持2～6次。每次引流位置保持不应少于15min。5min保持重力引流位，5min拍背或振颤，5min咳痰，直到将分泌物排出。（四）拍背手似杯状，在胸背部有力的扣击，借以振荡气道内的分泌物，而利于排出（其与呼吸过程无关，没有就扣击频率、时间、间隔进行的规定）。病人多呈侧卧位，根据其耐受情况，操作可持续5～10min左右，每日2～3次，同时鼓励病人咳嗽。多为体位引流的辅助治疗手段。拍背治疗，可能使病人感到疼痛，如在扣击部位垫与薄毛巾可使其缓解。（五）震颤病人取平卧或侧卧位，治疗者以双手交叉取位于肺底部，随病人呼气做自下而上的按摩振颤动作。通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出。这种治疗手法用于体位引流中比拍背效果更好，将手放置引流区域振颤即可。（六）正确引流体位其基础在于了解支气管树的解剖，左右支气管进入左右两侧肺内，右肺分为上、中、下3叶，左肺分上、下两叶，在每叶中的区域划分是体位引流中正确位置设置的重要参考资料。操作前准备10分；操作流程70分；观察及注意事项20分；更换胸腔引流瓶护理评分标准操作前准备仪表端庄，着装整洁，洗手；操作前评估：病人病情及引流情况准备用物：无菌胸腔闭式引流装置一套、止血钳2把、消毒剂、棉签、手套、胶布、笔、无菌生理盐水，必要时备别针操作流程向胸腔引流瓶内倒入无菌生理盐水，使长引流管置于无菌生理盐水面下3~4cm；在引流瓶的水平线上注明日期和水量；病人安全与舒适：核对病人床号、姓名，解释操作目的及注意事项，协助病人取舒适体位；戴手套，用两把止血钳双重夹闭引流管，将其与原胸腔闭式引流装置分离，消毒管管口后与新的引流装置连接；松开止血钳；观察引流管是否通畅，妥善固定，密切观察病人的反应；将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60~100cm；整理用物、床单位，协助病人取舒适体位，告知注意事项，向病人致谢；观察及注意事项操作后评估：病人病情、观察水柱波动范围、评估引流是否通畅、病人是否舒适；用后物品处置符合消毒技术规范；脱手套、洗手，记录；终末质量：全过程稳、准、轻、快；符合操作原则；时间：全程10min，其中准备用物3min，操作流程5min，回答问题2min；胸腔闭式引流进展关于胸腔负压引流支气管胸膜瘘和肺泡胸膜瘘漏气的分类负压吸引与水封瓶引流皮下气肿的治疗选择性肺切除术后胸管的早期处理术后2-4天胸管的处理持续大量引流的拔管问题漏气的拔管问题关于胸腔负压引流负压引流设备应可调节负压的强度，一般设备可选负压有-10cmH2O、-20cmH2O、-30cmH2O、-40cmH2O几个挡，后两挡很少用到，一般仅在-20cmH2O负压下，不能充分引流气体、病人仍低血氧、需继续保留胸管、气胸或皮下气肿加重等情况。国际上有人采用术后-20cmH2O吸引12小时后再转为水平瓶引流，而目前我国更多情况是术后仅采用水封瓶引流，疗效也较为满意。虽然有人认为负压吸引会损伤肺组织，但到目前为止尚无证据证明这一观点，但是在手术室的强负压吸引，无疑是有害的。因为在正压通气下的漏气，会因负压吸引而漏得更加严重，麻醉师会注意到有大量气体丢失，如果间断吸引，可能会取得较好的结果。支气管胸膜瘘和肺泡胸膜瘘很多医师对于支气管胸膜瘘一词有错误的认识，肺切除术后的绝大多数漏气是肺泡胸膜瘘，而不是支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘的定义是：主支气管或叶支气管或段支气管与胸膜腔相通，除非全肺切除术、术中/或术后医源性气管损伤（胸管或气管插管刺破支气管）后的漏气，一般不会发生支气管胸膜瘘。肺泡胸膜瘘的定义是：段支气管远端的肺组织与胸膜腔交通。这一定义并不仅限于单纯的理论意义，而是两种胸膜瘘的临床意义和治疗方法不同。支气管胸膜瘘几乎必须再次手术或采用其他介入治疗，相反，肺泡胸膜瘘几乎不需再次手术，更多需要的是时间和耐心，只要有耐心，几乎所有的肺泡胸膜瘘都可以闭合。漏气的分类如果遇到肺泡胸膜瘘，必须首先除外胸腔引流系统的漏气，要认真仔细检查胸腔闭式引流系统是否密闭，在确认气体来自病人胸膜腔内后，即应对其分类。由于肺手术后漏气是常见并发症，严谨、合理、简便、普遍适用、便于记忆的分类对于临床是非常必要、实用的，其可预测漏气的自然病程、决定采取的治疗方案，对漏气的分类基于以下两点：漏气的时限（明确在呼吸周期中漏气的时限，质的分类）和漏气量（量的分类）。（一）质的分类仅有四种类型：第一种类型（C）为最严重的，也是最少见的，表现为呼吸过程中持续漏气，当要求病人做呼吸运动时，引流装置显示持续的气泡漏出。此种漏气类型罕见，一般仅见于呼吸机辅助通气或支气管胸膜瘘的患者。第二种类型（I）也很少见，表现为仅在吸气相漏气，通常仅见于在辅助通气时，病人伴有较大肺泡胸膜瘘或较小的支气管胸膜瘘。这种漏气最常见于严重肺气肿的病人，肺大泡破裂而造成的自发性气胸。第三、四种类型较前两型（C、I）要常见的多，三型（E）表现为仅在呼气相（包括用力呼气相）有大量漏气，当要求病人做深呼吸时，可观察到胸腔引流装置内在呼气相有气泡漏出，而吸气相没有。此类型最常见于肺手术后，提示为肺泡胸膜瘘。最后，四型（FE）为要求病人做深呼吸时，无论吸气相还是呼气相，都不能观察到漏气（要确认引流有效），而要求病人做咳嗽动作时，有气泡漏出，提示为用力呼气相漏气。FE漏气型是最常见的类型，也是漏气最小的类型，由于此型可以认为是肺破口的愈合前兆，故通常E型会过渡到FE型，再最终愈合。在非辅助通气条件下，肺手术后漏气的99%以上为E或FE型漏气。一般认为：C型是漏气最大的类型，I型次