脊柱区的解剖

脊柱区的解剖重庆医科大学解剖教研室脊柱区常常是临床麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）涉及的重要地带,此区正常解剖知识，对于麻醉医师来讲尤为重要。皮肤浅筋膜皮神经浅血管深筋膜肌层血管神经脊柱椎管及其内容物境界与分区骨性标志肌性标志脊柱区的层次结构特点境界分区体表标志一境界及分区：脊柱区是由脊柱及其后外方的软组织所组成的区域，自上而下分为项部、背部、腰部和骶尾部。项部上界是枕外隆凸和上项线，外界为斜方肌前缘；背部上界以第7颈椎棘突至肩峰连线即项部下界，下以第12肋下缘与腰部为界，外侧界为三角肌后缘上份、腋后线及其向下的延长线；腰部下界为髂嵴，两侧为背部外界向下的延长；骶尾部为两侧髂后上棘与尾骨尖连线围成的三角区。皮肤切口二重要的体表标志、标线重要标志①棘突：C7棘突、L4棘突、骶正中棘②肩胛骨下角：平T7棘突、七八肋间隙③髂后上棘：两髂后上棘的连线平第2骶椎棘突。④骶管裂孔⑤骶角：骶管裂孔向下突出相当于骶5下关节突，是骶管内麻醉的进针定位标志。①肩胛冈内侧连线:平T３棘突②肩胛下角内侧连线：平T７棘突③髂棘最高点连线：平L4棘突④髂后上棘连线：平S2棘突⑤菱形区：左、右髂后上棘与第五腰椎棘突和尾骨尖的连线构成，当腰、骶、尾椎骨折时，此区变形。⑥骶正中棘：⑦骶外侧棘：骶椎横突构成，是经骶后孔行骶神经麻醉的重要标志。重要标线皮肤浅筋膜皮神经浅血管深筋膜肌层血管神经脊柱椎管及其内容物三脊柱区的层次（一）皮肤较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。（二）浅筋膜致密，厚，含较多脂肪，由纤维束与深筋膜相连，项区浅筋膜坚韧。皮神经:来自同名部位脊神经后支,其中腰神经后支组成的臀上皮神经在腰部急剧扭转时易被拉伤.浅血管:主要有枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉、肋间后动脉、胸背动脉、腰动脉及臀上下动脉发出的分支（三）深筋膜脊柱区的深筋膜按部位分为项区深筋膜、胸腰部深筋膜。1项区的深筋膜分为浅、深二层，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌的深面，称项筋膜。位置：斜方肌的深面，包裹夹肌，半棘肌上方：附于上项线下方：移行为胸腰筋膜后层内侧：附于项韧带2胸腰筋膜在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。第二腰椎后层：覆于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。中层：位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带。前层：又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖，向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。（四）肌肉的层次组成：背肌和部分腹肌由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。#1．斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部#2．夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；#3．竖脊肌腹横肌后部#4．枕下肌横突棘肌横突间肌等肌肉围成的三角听诊三角：或称肩胛旁三角。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。腰下三角：inferiorlumbartriangle三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。腰上三角：superiorlumbartriangle三角的底为腹横肌的腱膜，腱膜深面有3条神经，腱膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。是腰疝的好发区，也是腹膜后间隙脓肿穿破或引流的部位。枕下三角：suboccipitaltriangle三角的底为软后膜和寰椎后弓，浅面为夹肌和半棘肌，枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。（五）深部血管和神经深部的血管：深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。脊柱区的深部静脉与动脉伴行。脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脉相交通。脊柱区的神经：主要来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支分为内侧支和外侧支。骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。深部的血管神经动脉：1.枕动脉：起自颈外动脉，与枕大神经伴行分布至枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项区诸肌，并与椎动脉、肩胛背动脉等分支吻合，形成动脉网。2.肩胛背动脉：起自锁骨下动脉，向外侧穿过或越过臂丛，经中斜角肌前方至肩胛提肌深面，与同名神经伴行转向内下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和肩带肌，并参与形成肩胛动脉网。有时肩胛背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干，称颈横动脉，颈浅动脉即颈横动脉的浅支，肩胛背动脉即其深支。深部的血管神经3.椎动脉：起自锁骨下动脉第l段，穿第6～1颈椎横突孔，继经枕下三角入颅。按其行程分为四段，第一段自起始处至穿第6颈椎横突孔以前；第二段穿经上6个颈椎横突孔；第三段经枕下三角入颅；第四段为颅内段。★当颈椎骨质增生而致横突孔变小时，椎动脉可受压迫而致颅内供血不足，即所谓椎动脉型颈椎病。深部的血管神经★静脉1．脊柱区的深部静脉与动脉伴行。2．项区：→椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。3．胸背区：经肋间后静脉→奇静脉，部分→锁骨下静脉或腋静脉。4．腰区：经腰静脉→下腔静脉。5．骶尾区：经臀区的静脉→髂内静脉。★神经：来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。1．脊神经后支：自椎间孔处分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内、外侧支。·颈神经后支：项区皮肤和深层肌；·胸神经后支：胸背区皮肤和深层肌；·腰神经后支：腰区、臀区皮肤和深层肌；·骶、尾神经后支：骶骨背面和臀区皮肤。分布特点：明显的节段性。手术中横断背深肌时，不会引起肌肉瘫痪。※骨纤维孔（脊神经后支骨纤维孔）后外方开口向后，与椎间孔方向垂直。境界：上外界—横突间韧带内侧缘下界—下位椎骨横突上缘内侧界—上关节突外侧缘投影：连接L1平面后正中线外侧2.3cm与L5平面后正中线外侧3.2cm两点。该孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。※骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管）前壁—乳突副突间沟后壁—上关节突副突韧带上壁—乳突下壁—副突特点：三壁为骨，一壁为韧带，无伸展性。投影：连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正中线外侧2.5cm两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。2．副神经：自胸锁乳突肌后缘中、上1／3交点处斜向外下，经枕三角至斜方肌前缘中、下1／3交点处深面进入该肌。3．胸背神经：起自臂丛后束，与同名动脉伴行，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。4．肩胛背神经：起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，继沿肩胛骨内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。四脊柱系解已经学习，这里不再详述五椎管及其内容物（一）椎管概念：由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成通向：向上与颅腔相通，下达骶管裂孔而终内容物：脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织1．椎管壁的构成：前壁：椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带后壁：椎弓板、黄韧带和关节突关节两侧壁：椎弓根和椎间孔。骶段：骶椎的椎孔连成，为骨性管道。※构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。2．椎管腔的形态（不完全相同）颈段上部：（近枕骨大孔处）近似圆形，往下为三角形胸段：大致呈圆形腰段：上、中部呈三角形，下部呈三叶形骶段：呈扁三角形。椎管以第4～6胸椎、第7颈椎、第4腰椎较小。（二）脊髓被膜和脊膜腔1．被膜：由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜2．脊膜腔：各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。（1）硬膜外腔：位置：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙特点：不是空的，呈负压。内容物：填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过。注：此腔上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔，硬脊膜上端附于枕骨大孔边缘，故此腔不通颅内。临床硬膜外麻醉：这是一种在麻醉的广度、深度和持续时间上更有灵活性的一种麻醉方法。几乎所有的局麻药均可以用于此种麻醉。概念：将药物注入硬膜外间隙处，对脊神经根进行麻醉。穿刺点的选择：根据手术部位，一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙。硬膜外间隙的确定：穿刺针到达黄韧带后，有阻力突然消失、出现负压、无脑脊液流出等现象。因硬膜外间隙血管丰富，穿刺针误入血管并不罕见，尤其是足月妊娠，硬膜外间隙静脉弩张，发生率更高；误入血管会因鲜血滴出而被发现，少数病例因导管开口处被小凝血块阻塞而不易被发现，当注射药时，小凝血块被推开，局麻药直接注入血管内而发生毒性反应。行硬膜外阻滞时，如果穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞，产生全脊麻。患者短时间表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸停止，处理不及时可能发生心脏骤停。骶段硬膜外腔：特点：上大下小，前宽后窄，硬脊膜紧靠椎管后壁。骶管麻醉：通过骶管裂孔将药物注入骶管内可产生硬膜外阻滞，但骶管穿刺的缺陷是骶管的解剖存在很大的变异，并且容易误入静脉。适应症：会阴部、肛周手术如痔切除术、直肠等部位；也用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。（2）硬膜下腔：位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。（3）蛛网膜下腔：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内相通。此腔末端高度扩大，称终池，池内有马尾和软脊膜向下延伸的终丝。成人脊髓下端平第1腰椎下缘，故在第3～4或4～5腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉。腰穿时刺针经过层次：皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧带，黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜达终池。小脑延髓池：是颅内的蛛网膜下腔。临床进行穿刺是在项部后正中线上枕骨下方或第2颈椎棘突上方进针，经皮肤、浅深筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊膜和蛛网膜而达该池。成人由皮肤至寰枕后膜的距离为4～5cm，刺针穿寰枕后膜时有阻挡感，当阻力消失时刺针即已进入小脑延髓池。穿刺时避免损伤延髓。椎静脉丛：是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。包括椎内静脉丛和椎外静脉丛。椎内静脉丛：密布于硬膜外腔内，贯穿椎管全长。椎外静脉丛：位于脊柱外面，在寰椎与枕骨之间较为发达，称枕下静脉丛。特点：两丛互相吻合交通，无瓣膜，收集脊柱、脊髓及邻近肌肉的静脉血，→椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。向上与颅内交通，向下与盆腔等的静脉广泛吻合。（三）脊神经根1．行程和分段：脊神经根丝离开脊髓后，在相应的椎骨平面，汇成前根和后根，穿蛛网膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外腔中。脊神经根在硬脊膜囊以内的一段，为蛛网膜下腔段，穿出硬脊膜囊的一段，为硬膜外段。2．与脊髓被膜的关系：脊神经根离开脊髓时即包以软脊膜，当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时，带出此二膜形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处与脊神经外膜、神经束膜和神经内膜相延续。在神经根周围延伸的蛛网膜下腔至脊神经节近端附近即封闭消失。3．与椎间孔和椎间盘的关系：椎间盘突出可压迫脊神经根。3．与椎间孔和椎间盘的关系：由于颈神经自相应椎骨上方穿出，当椎间盘突出压迫颈神经时，受压的颈神经序数应为突出的椎间盘序数加