门诊病历书写、处方规范

门（急）诊病历书写、处方规范要求门诊病历书写规范2010年卫生部《病历书写基本规范》一般质量要求（10条）1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分24小时计)3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。门诊病历书写规范2010年卫生部《病历书写基本规范》•5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。•6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。•7、法定传染病应注明疫情报告情况。•8、门诊患者住院须填写住院证。•9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。•10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日医院科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。门诊病历书写规范2010年卫生部《病历书写基本规范》•主诉：主要症状或体征+时间、不超过20字、能产生第一诊断•病史：简明扼要记录发病情况、发病时间、主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法）、伴发症状、诊治过程和疗效、简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）•辅检结果：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院时间结果）•处理：详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议；处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）•签名：全名；字体清楚，易辨认门诊病历格式•2013年10月17日**医院内科门诊08：18•主诉：***************（主诉内容，顶格书写）•*************************************（现病史内容第一行空两格书写）•***************************************************（第二行起顶格书写）•*************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写）•检查：*****************************************************（顺序书写）•**************************************************（第二行起顶格书写）•*******************************************（辅助检查一内容，顶格书写）•*******************************************（辅助检查二内容，顶格书写）•诊断：1、******•2、******•处理：1、*************************（顺序书写）•*****************************（第二行起顶格书写）•2、*************************（顺序书写）****************************（第二行起顶格书写）•****（签名，在右下方书写）门（急）诊病历内容•一、门诊病历首页（门诊手册封面）•内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。•门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。•二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）•初诊病历内容包括：•就诊时间、科别•主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征•辅助检查结果、诊断及治疗意见•医师签名等。门（急）诊病历内容复诊病历内容包括：•就诊时间、科别、•主诉、病史、必要的体格检查•辅助检查结果•诊断、治疗处理意见•医师签名等。•三、书写时限•门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。•抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。•急诊病历记录。门诊病历格式（初诊记录）：•初诊记录••年月日科别：•姓名：性别：年龄：职业：•主诉：•现病史：•既往史：（过敏史）•体格检查：•辅助检查：门诊病历格式（初诊记录）：•诊断：•中医诊断：（疾病诊断）•（证候诊断）•西医诊断：•治疗：•（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。•（２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。•（３）进一步的检查项目。•（４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。•医师签名：ＸＸＸ门诊病历格式（复诊记录）：•复诊记录:•年月日科别•主诉：•病史：（前次诊疗后的病情变化）•体格检查：•辅助检查：•诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。）•中医诊断：（疾病诊断）•（证候诊断）•西医诊断：•治疗：门诊病历格式（复诊记录）：•治疗：•（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。•（２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。•（３）进一步的检查项目。•（４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。••医师签名：ＸＸＸ门诊病历存在问题及对策•主要问题是：“缺”、“漏”、“简”•缺——主诉•病程•体格检查•必要的辅助检查•诊断•漏——病史（重要的阳性或阴性症状）•既往史•体检（主要脏器）•首页填写•医师签名门诊病历存在问题及对策•简——病史过于简单•诊断不确切•用药明显不合理•书写字迹潦草•个别门诊病历记录仅几个字或十几个字门诊病历存在问题及对策•一、门诊病案书写的重要性•反映医院管理质量和管理水平•医、教、研、防的宝贵原始资料•是具有法律效力的医疗文书•二、门诊病案书写必须规范化•门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。•提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。•每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。门诊病历存在问题及对策•三、加强监督管理•综合管理（自查、院查）•健全监督机制•定期检查•奖惩挂钩处方书写基本规范一、处方的定义•处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单二、正确选择处方的格式•普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色，右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色、右上角表注“精二”。三、处方的样式及颜色举例•普通处方样式及颜色•急诊处方样式及颜色•儿科处方样式及颜色•麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色•第二类精神药品处方样式及颜色费别自费公费保险其他急诊处方/ID号：XXXXXX机构名称急诊处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：R当日有效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分费别自费公费保险其他麻、精一处方/ID号：：XXXXXX机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：患者身份证号代办人姓名代办人身份证号R当日有效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分费别自费公费保险其他精二处方/ID号：：XXXXXX机构名称第二类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：R当日有效医师年月日审核调配核对发药药费:元角分费别自费公费保险其他普通处方/ID号：：XXXXXX机构名称处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：R当日有效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分费别自费公费保险其他儿科处方/ID号：：XXXXXX机构名称儿科处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：R当日有效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分医疗证编号普通处方/ID号：：XXXXXX机构名称医保处方笺（正/副联）姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：工作单位R当日有效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分四、开具处方笔的选择•规范书写处方内容：开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易褪色的笔。五、处方前记如何填写•姓名准确、完整、性别准确、年龄准确(患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。•处方开具准确时间•门诊就诊号完整•住院病人住院号清楚•费别选择是否清楚、科别清楚、床号（住院病人）、临床诊断填写清晰、完整，住院病人与病历记载相一致(除特殊情况外)。六、RP是什么意思？•RP或R是拉丁文Recipe简写•发音：英式发音：[‘resipi]美式发音：[’rɛsəpɪ]•释义：意为给予下列药品或请取的意思。1.【医】处方(符号R)2.烹饪法;食谱;(糕饼等的)制作法3.诀窍;方法处方前记存在的问题•1.没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。2无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。处方正文的规范书写•1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。•2．药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。处方正文的规范书写•3．药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用”的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。•4．药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液1支”，应为“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要写准药品的规格。处方正文的规范书写•5．药品数量：麻醉药品和第一类精神药品：为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。处方正文的规范书写•6．为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。7．为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。•8.第一类精神药品：第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。处方正文的规范书写•9.第二类精神药品：第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。•10.需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。•11．中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、