门诊短小手术麻醉风险管理

门诊短小手术麻醉风险管理广东省妇幼保健院胡祖荣广东省儿童医院·广东省妇产医院全国儿科麻醉培训基地全国产科麻醉培训基地省妇幼门诊麻醉分布概况业务总量：约20000例/年safety手术能治病，麻醉可保命；只有小手术，没有小麻醉！案例——门诊麻醉工作规范与流程•女性患者，24岁，行无痛人流术。手术过程中患者突发心跳骤停，经过抢救，患者生命虽得以挽救但最终却成为了植物人•官司：败诉！1.未签署麻醉同意书2.无麻醉记录单3.术中未对患者行任何生命体征监护1案例——门诊手术麻醉抢救流程•女性患者，38岁，行宫腔镜检查术。术毕，患者心率开始下降，麻醉医生并未引起重视。当发现患者SPO2波形紊乱，未能显示心率与血氧时，患者已发生呼吸心跳骤停。立即进行抢救，但因年轻的麻醉医生缺乏抢救经验，气管插管耗费时间也较长，最终患者成为了植物人•官司：败诉！1.监护不完善：未进行心电图监护2.抢救流程不完善2案例——门诊手术后意外•女性患者，29岁，行无痛人流术。既往有室缺修补手术史。术前检查：心电图、心脏彩超及实验室检验结果均正常；心功能评估Ⅰ级。术中生命体征平稳，术毕观察1h安返。术后17h患者在家中发生心跳骤停，经120抢救：植物人，8月后死亡。•判定责任：麻醉科：零！妇科：承担未留观相应责任3经验1.麻醉医生具备相应资质2.术前评估及准备完善3.签署了麻醉同意书4.麻醉记录单完整、麻醉操作及用药无过失5.患者达到离院标准后离院门诊手术麻醉管理要求严格执行麻醉相关核心制度具有麻醉意外抢救的应急预案无痛门诊麻醉工作规范与流程门诊手术麻醉禁忌症1.存在可能威胁生命的慢性疾病(不稳定性糖尿病、不稳定型心绞痛,、有症状的哮喘)2.合并有症状的心肺疾病的病态肥胖(心绞痛、哮喘)3.接受多种中枢兴奋药物的慢性治疗和/或滥用速效可卡因(单胺氧化酶抑制剂如优降宁、反苯环丙胺)4.需气管插管全身麻醉的孕龄小于60周的早产儿5.术后当晚家中缺少能够护理的可负责任成年人米勒麻醉学7th术前准备麻醉流程离院标准•一般流程•抢救流程术前准备•术前禁食、禁饮•术前评估•术前核对•签署麻醉同意书•麻醉记录单人员与设备1.人员必须是具有一定经验的麻醉医师2.设备供氧设备监护仪负压吸引器人工气道喉镜麻醉机心脏除颤器具有术后观察室必备药品•紧急插管药品•心肺复苏药品•其它治疗药品阿托品、肾上腺素、止血敏、缩宫素、纳洛酮、新斯的明、5%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体和胶体静脉输液等麻醉诱导及维持•应用静脉全身麻醉•静脉麻醉药物和镇痛药物联合应用目前常用：丙泊酚+阿片类/凯纷40秒内注完48秒后开放静脉通路连接监测仪等设备静注静安2mg/kg消毒铺巾安排患者手术体位患者进入麻醉状态离院回家符合离院条件清醒手术结束开始手术询问患者体重和生日手术开始前一分钟检测呼吸和SpO2，必要时追加静安观察末次用药后3-5分钟，患者正却回答姓名及生日一般流程人流综合征应急流程手术中手术后出血心动过缓、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至出现晕厥、抽搐等症状立即停止手术1.吸氧，保持呼吸道通畅，测血压2.阿托品0.5-1mg静脉注射1.密切观察病情2.病情好转后送回观察室门诊手术静脉全身麻醉风险点呼吸抑制喉痉挛恶心呕吐返流误吸术后迟发性呼吸抑制过敏/过敏性休克迷走神经反射胸壁肌肉僵硬心律失常、心脏骤停门诊麻醉风险防控•气道问题：控制气道的一系列方法•迷走反射：阿托品•过敏/过敏性休克：激素、肾上腺素…•心跳骤停：按心肺脑复苏抢救流程进行处理严密观察和监护、及时发现和迅速处理是确保病人安全度过全麻过程的关键！成人离院标准清醒、定向力恢复各种保护性反射恢复正常呼吸、循环功能稳定能自主站立，无头晕手术伤口已经止血，疼痛控制的满意有负责的成年人陪伴小儿离院标准•生命体征稳定•无呼吸窘迫•能吞咽、饮水、咳嗽或张口•活动能力和意识状态与年龄一致•无严重恶心呕吐、眩晕注意事项•术后嘱咐患者1小时内禁饮食，12小时内有人陪护•手术结束清醒后48小时内不能驾驶和操纵机械或者从事其他高危职业丙泊酚在门诊手术中的应用丙泊酚——门诊手术的首选全麻用药1.起效快：用药后迅速达到预期的麻醉效果2.麻醉深度的可控性强3.药物作用时间短，苏醒非常迅速4.苏醒质量高，特别是患者认知能力5.减少PONV的发生，降低对抗呕吐药的需求6.应用范围包括轻度镇静到睡眠到无意识丙泊酚注射液•适应症：静脉全身麻醉诱导和维持；ICU镇静•儿童不建议使用丙泊酚注射液丙泊酚中/长链脂肪乳注射液适应症：•成人和1个月以上儿童的全身麻醉诱导和维持•成人和1个月以上儿童诊断性操作和手术过程中的镇静•16岁以上重症监护患者辅助通气治疗时的镇静用法用量——成人•麻醉诱导：1.5~2.5mg/kg•麻醉维持：静脉输注4~12mg/kg·h重复单次给药0.5mg/kg（25~50mg）全身麻醉镇静•首剂：0.5~1mg/kg•镇静维持：1.5~4.5mg/kg·h•单次追加：10~20mg用法用量——小儿•麻醉诱导：婴幼儿4mg/kg；儿童3mg/kg；＞8岁2.5mg/kg•麻醉维持：9~15mg/kg·h全身麻醉镇静•首剂：1~2mg/kg•镇静维持：1.5~9mg/kg·h•单次追加：≤1mg/kg丙泊酚——警惕副反应！•注射痛•低血压•呼吸抑制•咳嗽、呃逆、流涎•过敏反应•血栓和静脉炎•感染•精神异常：欣快感•神经系统异常：肌阵挛、惊厥和角弓反张等癫痫样运动•高甘油三脂血症（丙泊酚输注综合症）•....可联合应用镇痛药•氯胺酮•阿片类：芬太尼、舒芬太尼、地佐辛、喷他佐辛•右美托咪啶•氟比洛芬酯32谢谢聆听！