住院患者血糖管理

住院患者血糖管理——安全平稳降糖•住院患者血糖管理的重要性及需求•如何解决住院患者血糖管理的需求？•安全平稳降糖，更好的管理住院患者——基础-餐时胰岛素治疗方案糖尿病增加住院患者的不良预后及住院费用NewtonCA,etal.EndocrPract.2006;12Suppl3:43-8.住院率增加慢性并发症更多血管疾病更多的治疗和用药更易发生感染住院时间延长糖尿病增加住院费用糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加住院时间（天）****总住院费用（元）***付勇,赵维纲.中华临床营养杂志.2010,18:72-76.非糖尿病有糖尿病*两组相比P0.001回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者，图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人012345678910血糖不稳定指数（(mg/dl)2/hr*day−1）血糖标准差血糖变异系数糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加回顾性分析748名充血性心衰住院患者糖尿病无糖尿病DunganKM,etal.DiabetesMetabResRev.2011Jan;27(1):85-93P=0.0009P0.0001P0.0001什么是血糖波动及变异？•低血糖（）•高血糖（）•较小的血糖波动（）MonnierandColette.DiabetesCare2008;31(Suppl.2):S150–4理想血糖范围低血糖区域•波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及不同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异）•包括高血糖和低血糖血糖波动及变异性的检测方法•连续血糖监测(CGM)•金标准•检测24小时血糖•将大的和小的波动整合在一起•血糖仪进行点血糖的监测记录：简单周健,贾伟平.中华医学杂志,2006,86:2154-7计算方法/定义优点缺点日内血糖波动及变异平均血糖波动幅度(MAGE)测量连续的峰值和谷值间的平均差金标准；将幅度未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正反映血糖的波动程度根据少数血糖值计算MAGE较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术血糖水平的标准差（SDBG）1日内多点血糖值的标准差简易参数无法区分主要的和细小的波动最大血糖波动幅度（LAGE）日内最大和最小血糖值之差简易参数不能充分利用全部的血糖监测信息，只能反映日内的单一的最大血糖波动日间血糖波动及变异日间血糖平均绝对差(MODD)2个连续24h血糖谱相对应点血糖间的绝对差的平均值不依赖日内血糖的波动程度，可以精确评估日间血糖稳定性根据少数血糖值计算MAGE较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术空腹血糖的变异系数（CV-FPG）血糖标准差与平均血糖比所得的百分数简易参数无法区分主要的和细小的波动周健,贾伟平.中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-4周健,贾伟平.中华医学杂志,2006,86:2154-7血糖波动及变异的评价指标中国人平均血糖波动幅度和血糖标准差的正常值范围平均血糖波动幅度（MAGE）血糖标准差（SD）平均值（mmol/L）1.960.7995百分位（mmol/L）3.861.4推荐95百分位MAGE3.9mmol/L，SD1.4mmol/L作为中国人群的正常参考值434名健康人年龄43±14（20-69）岁BMI21.8±1.7（18.5–24.9）kg/m2连续进行3天CGMSZhouJ,etal.MedSciMonit.2011Jan;17(1):CR9-13.血糖波动及变异性——包括高血糖及低血糖•低血糖（）•高血糖（）•较小的血糖波动（）MonnierandColette.DiabetesCare2008;31(Suppl.2):S150–4理想血糖范围低血糖区域•波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及不同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异）•包括高血糖和低血糖餐后高血糖大血管病变颈动脉内膜中层厚度增加视网膜病变氧化应激，炎症反应及内皮功能障碍心肌血容量和心肌血流减少餐后高血糖的危害IDF餐后血糖管理指南2011版低血糖——的危害精神负担：对低血糖的恐惧肾脏：肾脏急性缺血眼睛：加重视网膜病变低血糖危害来源：内分泌学(廖二元主编)心、脑血管疾病血糖波动及变异增加低血糖的发生发风险•T2DM，n=2343•平均HbA1c8.9%，平均糖尿病病程9.5年•患者进行自我血糖监测QuY,etal.DiabetesTechnolTher.2012;14(11):1008-12.结果发生低血糖的相对风险(95%CI)P值日内血糖变异系数P0.001日间血糖变异系数P0.00111.011.021.031.040.920.940.960.98低血糖增加住院患者的死亡率死亡率（%）发生低血糖n=1096未发生低血糖n=1794GargR,etal.DiabetesCare2013May365:1107-10回顾性队列研究，研究资料来自2008年4月1日至2010年11月30日期间住院患者发生低血糖患者的死亡率是未发生低血糖患者的9倍P0.0001住院患者：入院后血糖波动增加心血管事件发生N=222，急性心梗入院患者随访12个月SuGetal.DiabetesCare36:1026–1032,2013MAGE3.9mmol/LMAGE≥3.9mmol/L主要心血管不良事件患者比例（%）心梗急性心衰心源性死亡0123456789104.04.0-5.96.0-7.9≥8.0血糖波动（mmol/L）死亡率（%）血糖波动增加心衰及ICU住院患者的死亡率住院期间死亡率（%）血糖不稳定指数DunganKM,etal.DiabetesMetabResRev.2011Jan;27(1):85-93Al-DorziHM,etal.AnaesthIntensiveCare.2010;38(4):695-702.Quarter1Quarter2Quarter3Quarter42.12.15.98.7回顾性分析748名充血性心衰住院患者P=0.005血糖波动定义为每日最高和最低血糖差的平均值ICU死亡率住院整体死亡率n=523ICU患者中国数据：血糖波动增加ICU住院患者的病死率平均血糖(mmol/L)回顾性分析300例多发伤ICU住院患者刘朝晖等.中国危重病急救医学,2012,24:643-63.135.0010.0019.1032.91051015202530356.039.2026.8660.00010203040506070血糖变异性(%)病死率(%)P=0.000P=0.000ICU72h内平均血糖（mmol/L）3.9-5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.910.0100806040200血糖变异15%血糖变异15%~30%血糖变异30%~50%血糖变异50%平均血糖变异减少ICU患者的血糖波动可以减少氧化应激及病死率钱武强等.中华内科杂志,2013,52:30-3P=0.02P0.01P0.0105101520253035P0.01P0.01P0.01血浆8一异前列腺素F2α水平（ng/dl）28天病死率（%）基线48h72h96hMAGE（mmol/L）低血糖指数高血糖指数动态血糖监测减少血糖波动减少血糖波动可以减少氧化应激及病死率实时动态血糖监测组，n=61血糖仪监测组，n=62•住院高血糖患者的管理需求：–缩短住院时间–安全平稳降糖，减少不良预后•住院患者血糖管理的重要性及需求•如何解决住院患者血糖管理的需求？•安全平稳降糖，更好的管理住院患者——基础-餐时胰岛素治疗方案ICU时间ICU后的住院时间实验室费用药物费用影像费用总费用强化治疗减少的比例KrinsleyJS,etal.Chest2006;129:644–5017.2%20%21.2%11.7%21%16.1%纳入1600例ICU患者，常规组800人，强化治疗控制血糖组800人ICU高血糖患者：强化治疗减少住院时间、节省费用非ICU高血糖患者：规范的血糖管理减少住院时间未进行规范血糖管理规范血糖管理平均住院时间（天）P=0.01规范血糖管理可减少住院高血糖患者的住院时间从而减少住院费用，提高病床周转率NewtonCA,etal.EndocrPract.2006;12Suppl3:43-8.4.3%住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标非重症患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L根据临床情况调整血糖目标•对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低•终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者，可调高目标范围为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案重症患者血糖10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–382.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2013;36(suppl1):s11-66中国住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应√低血糖高危人群√脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√特殊群体肝肾功能不全√糖皮质激素治疗√高龄老年√预期寿命5年(如癌症等)√精神或智力障碍√独居老年√非老年√重症监护（ICU）胃肠内或外营养√外科ICU(SICU)√内科ICU(MICU)√中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8中国围手术期住院患者血糖目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术√术前HbA1c＜8.5%精细手术（如整形）√器官移植手术√急诊手术(术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.1.Umpierrez,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16-38.2.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2013;36(suppl1):s11-66住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院患者高血糖管理胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非重症患者)静脉给予胰岛素(重症患者)OADs一般不推荐包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选基础-餐时胰岛素方案更为灵活、精细，有助于减少血糖波动基础-餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时-胰岛素覆盖基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量2012ADA/EASD声明2011AACE指南InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.•住院患者血糖管理的重要性及需求•如何解决住院患者血糖管理的需求？•安全平稳降糖，更好的管理住院患者——基础-餐时胰岛素治疗方案4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素基础——餐时胰岛素治疗：剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标1，2门冬胰岛素：更好减少餐后高血糖及低