4甲状腺结节

甲状腺疾病临床规范化诊治项目编号：2006-03-06-038主办方:中华医学会内分泌学分会协办方：浙江省内分泌学分会2006－7－16杭州甲状腺结节#page尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右患病率#page年龄：随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年递增，10-15年达高峰检查方法：超声触诊影响因素患病率#page胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿炎性分类#page•5%胎儿型腺瘤5%嗜酸细胞型腺瘤癌性25%胚胎型腺瘤•不典型型：细胞学上与癌无法鉴别•滤泡性癌与非癌的区别：胞膜浸润特殊说明分类#page被膜浸润示意图分类#page诊断关键良性可能性大区分良恶性a.有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史b.有甲亢或甲减的症状c.痛性结节或质地柔软的结节#page诊断关键恶性可能性大区分良恶性a.年轻（20岁）或老年（70岁）b.男性c.儿童或青春期颈部外照射史d.有甲状腺癌既往史#page诊断关键恶性可能性大区分良恶性e.近期有发声、呼吸或吞咽改变f.有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史g.甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节#page诊断关键MEN2A甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发MEN2B甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发神经节瘤，舌，消化道，多发巨结肠，肠梗阻Marfan综合征体型，凹型足角膜神经增厚#page辅助检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访实验室检查#page辅助检查筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位超声检查#page辅助检查分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级#page辅助检查缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象#page辅助检查不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描#page辅助检查CT、核磁共振等对判断肿瘤大小、气道梗阻很有价值其它影像学检查#page甲状腺穿刺细胞学是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺，对较大结节注意穿剌周边部分，提高穿剌技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平，可提高诊断的准确率。#page甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%#page甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿#page甲状腺穿刺细胞学超声引导下针吸细胞学穿刺要点目标为钙化灶周围的低回声区域（可疑被膜浸润）伴有钙化的病变目标锁定内部息肉状突起的根部有囊性变的肿瘤穿刺肿瘤的任何部分都可（注意：因血流丰富穿刺时减少吸引负压）滤泡性肿瘤目标锁定边缘的低回声区域实性边缘不整的结节超声扫描特征病变#page甲状腺穿刺细胞学细胞排列呈片状核园或卵园形,位于细胞中央核大小7-8μm，排列较规则染色质细颗粒状胞浆染色淡,细胞边界较清楚胶质可有可无正常甲状腺#page甲状腺穿刺细胞学较多炎性细胞(主要为淋巴细胞,可有浆细胞,组织细胞及多核巨细胞等)滤泡细胞呈片或团状排列细胞及核的形态,大小呈较大的多形性胞浆呈嗜酸性变为特征性改变胶质很少或缺无桥本氏甲状腺炎#page甲状腺穿刺细胞学滤泡细胞呈团状,片状排列,可呈退行性变多有多核巨细胞常有多少不一的淋巴细胞,多形核白细胞,吞噬细胞及纤维母细胞等可见上皮样组织细胞团可见细胞碎屑、胶质少见或缺无可出现穿剌所引起的机械性损伤亚急性甲状腺炎#page甲状腺穿刺细胞学大量滤泡细胞,呈片样或大片样排列滤泡细胞核大浆宽核染色质疏松,可见细小核仁可见淋巴细胞、胶质稀少或缺无背景常有多少不一的血性细胞易出现稀释甲亢#page甲状腺穿刺细胞学大量肿瘤细胞呈团簇样或乳头样排列,也可呈孤立,分散分布细胞呈立方形、柱状、卵圆形、多角形或梭形细胞核较大，大小不一，核内包涵体为显著特点胞浆量和质变异较大，可见胞浆内分泌物潴留，甚至形成类印戒细胞、可有砂粒体甲状腺乳头状癌#page甲状腺穿刺细胞学甲状腺未分化癌甲状腺滤泡状癌嗜酸细胞型腺瘤甲状腺髓样癌#page处理原则对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术可采用L-T4抑制治疗对高功能腺瘤可采用放射治疗可手术治疗：一侧或一侧大部切除良性结节#page处理原则保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2-4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍复发者可行硬化治疗硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇(每10ml囊液：1ml硬化剂)囊性病变#page处理原则吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及PTH等激素分析；囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针穿剌确定性质；囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗；遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗囊性病变#page可疑癌性病变癌性病变手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除手术治疗处理原则#page总结甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(15%)良性恶性可疑随访手术重复穿刺可确诊(50%)不能确诊(50%)超声引导下再次穿刺可确诊(90%)不能确诊(10%)无危险因素有危险因素随访手术#page治疗#page治疗#page实际处理中的问题过度检查、过度手术手术方式不规范术后实施不必要的外照射不必要的化疗#page谢谢