导尿管的护理

导尿管护理及尿路感染的管理——胡小弟博爱敬业求真务实目录1.导尿相关的概述2.导尿管的护理3.导尿管常见问题及处理4.医院内尿路感染的概述5.导管相关尿路感染的临床诊断6.导管相关尿路感染预防控制措施博爱敬业求真务实1.导尿相关的概述•定义：导尿术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的方法。•留置导尿术是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法。导尿术博爱敬业求真务实•尿潴留或膀胱出口梗阻的患者•尿失禁•精确监测尿量•患者不能或不愿意收集尿液•需要长时间卧床或被迫体位的患者•外科手术时的围手术期使用留置导尿管的适应症博爱敬业求真务实导尿管的类型导尿管类型单腔橡胶导尿管多腔橡胶导尿管双腔气囊导尿管三腔气囊导尿管博爱敬业求真务实最常见的双腔尿管•有两个腔，其一为充气腔，另一个为排泄腔•可以固定•用于留置导尿术博爱敬业求真务实三腔尿管•包括一个充气腔，一个排泄腔和一个冲洗腔•用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药博爱敬业求真务实导尿的注意事项原则导尿管置入深度嚢腔内注水量选用最小尺码而又足够达到导尿效果，使病人舒适。成年男性：插入导管20-22cm，见尿液后再插入7-10cm；成年女性：插入导管4-6cm，见尿液后再进7-10cm。嚢腔内最佳注水量为10-15mL成年人一般尺码为12Fr，14Fr，16Fr，成年男性：尿道较长，有两处弯曲和3处狭窄部位，长约18-20cm；成年女性：尿道短而直、粗，长约3-5cm。博爱敬业求真务实球囊大小与残余尿•球囊太大会导致残余尿增加博爱敬业求真务实球囊太大•刺激膀胱壁•膀胱痉挛•引流失当•膀胱颈坏死•如导尿管意外滑出，较易引致膀胱颈和扩约肌损伤球囊太小•球囊不圆•尿液渗漏•容易滑脱•刺激膀胱颈博爱敬业求真务实严格执行无菌操作妥善固定尿管•误插阴道或脱出立即更换；•控制尿潴留患者放尿速度和量：勿快，放600－800ml夹管•保持管道通畅：堵塞时及时检查并调整尿管位置用呋喃西林反复冲洗必要时更换•保持引流装置密闭性(导尿管先连接好尿袋再插导尿管)2.导尿管的护理博爱敬业求真务实观察记录尿颜色量性质量色异常正常：1500－2000ml/24h多尿：2500ml/24h少尿：400ml/24h无尿：100ml/24h正常无色透明或淡黄色血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿博爱敬业求真务实1.保持尿道口清洁，每天1-2次用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口2.病情稳定及早拔管插入过浅，部分气囊紧贴后尿道易引起尿道出血，所以上尿管见尿再进7－10cm后充气或注水然后将尿管向外轻拉至不动即可；此时使气囊正好在尿道内口，可有效预防尿道出血或渗液。•预防泌尿道感染预防尿道出血渗尿博爱敬业求真务实感染3.尿道导尿的常见问题有文献示留置导尿三天尿细菌培养阳性率100%症状：尿频、尿急、下腹部疼痛、血尿、发热、恶心、呕吐注意观察尿液性质，留意病人感染症状，适量饮水，严重的需抗炎治疗拔管困难原因：囊内液体抽吸不彻底；尿管长期未更换与尿道粘膜粘连；气囊液体无法抽出；博爱敬业求真务实痉挛膀胱痉挛是指逼尿肌对膀胱容量的阈值降低，感觉冲动增加临床表现：频繁发作的强烈的尿意感，膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有导尿管周围尿液外溢、膀胱内压升高、冲洗不畅，甚至出现反流现象。当首次插入尿管时，大多数人均有此情况解痉药、心理护理：大多数病人24h内缓解预防：各种操作均需严格无菌操作，对于术前合并下尿路感染者，可选择敏感抗生素预防感染后再实施手术，以减少感染灶对膀胱的不良刺激，降低膀胱黏膜的敏感性。博爱敬业求真务实尿道不适是留置尿管的常见症状，常因尿管较大、尿道炎等引起；大部分绝经期妇女会因萎缩性尿道炎引起尿道不适。预防:使用硅胶管比橡胶管和乳胶管舒适；使用较小的尿管会减轻症状出血常见于少量出血，常因创伤或感染引起，如大量和持续出血应及时告知医生处理；※插入深度不够就向气囊内注液体，造成尿道撑破，发生尿道海棉体大量出血；※置尿管操作不当或反复多次置管对尿道粘膜的机械性损伤※未抽出囊内液体，强行拔管，造成尿道撑破，发生尿道出血博爱敬业求真务实尿管阻塞原因：尿袋放置过高或折叠；气囊内注入液体过少，由于病人躁动牵拉尿管，致使尿管强行拉出气囊部入尿道；病人肾功能衰竭无尿；尿管阻塞原因：尿管太大尿管堵塞便秘（腹压高）昏迷病人或老年女性病人尿道扩约肌松弛博爱敬业求真务实4.医院内尿路感染是指患者在入院时没有尿路感染的症状，而在其住院48小时后出现症状，尿培养有细菌生长。医院内尿路感染导尿管相关尿路感染是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。博爱敬业求真务实尿路感染的分类是指由细菌感染引起的尿路炎症主要分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）下尿路感染（主要是膀胱炎）感染途径：1.上行感染：最常见，尿路感染通常是由细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。2.血行感染：很少见，是由于细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎。博爱敬业求真务实医院获得性的尿路感染的流行现状••每年约有60万名患者发生医院获得性尿路感染••尿路感染占医院感染的40％••导尿管相关感染占80％40%院内感染40.00%尿路感染80%留置导尿引起其它泌尿系统感染其他院内感染博爱敬业求真务实尿路感染的临床诊断1.患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛肾区叩痛，伴有或不伴有发热。2.并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。3.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。博爱敬业求真务实病原学诊断在临床诊断基础上，符合以下条件之一：1.清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养，G+球菌≥104cfu/ml，G-杆菌≥105cfu/ml。2.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。3.经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据博爱敬业求真务实无症状性菌尿症患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养G+球菌≥104cfu/ml，G-杆菌≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。博爱敬业求真务实导管相关尿路感染的危害性及危险因素博爱敬业求真务实导尿管并非无害的1.导尿管的放置会破会泌尿系统的防御机制而引起尿路的感染；2.对尿道和膀胱的机械损伤3.行动障碍(限制患者行动)*压迫性溃疡?跌倒?延长住院时间?博爱敬业求真务实“Catheterisingpatientsplacestheminsignificantdangerofacquiringaurinarytractinfection”接受尿路插管的患者都存在获得尿路感染的显著危险！Prattetal.,JournalofHospitalInfection(2001)47:S39-S46博爱敬业求真务实国外报道国内报道使用留置导尿管的危害16-25%的住院患者有留置导尿管；每天有3-10%的导尿患者获得菌尿症；10-25%的菌尿症患者将出现尿路感染；尿路感染患者中有1-4%发展为菌血症；留置尿管使用一天发生尿路感染的危险5%；一周25%；一月100%留置尿管使用可增加三倍发病率；延长至少三天的住院日；增加手术部位感染的风险；引发肾炎、尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎博爱敬业求真务实尿路感染的危险因素患者方面导尿管置入与维护年龄性别基础疾病免疫力其他健康状况等导尿管留置时间导尿管置入方法导尿管护理质量抗菌药物临床使用等博爱敬业求真务实导尿管相关感染的危险度分析危险因素相对危险度（RR）插管时间6天5.1-6.8女性患者2.5-3.7手术室外插管2.0-5.3泌尿诊疗2.0-4.0其他部位感染2.3-2.4糖尿病2.2-2.3营养不良2.4氮质血症(肌酸酐2.0mg/dl)2.1-2.6输尿管支架2.5排出尿量2.0尿管放置低于膀胱且高于集尿袋1.9抗菌药物治疗0.1-0.4Maki,EmergInfectDis2001;7:1-6博爱敬业求真务实导管相关尿路感染途径博爱敬业求真务实尿路感染途径上行感染（逆行感染）最常见：正常寄生菌，在机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤后，细菌的毒力增大；血行感染：较为少见，比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）；淋巴管感染通过淋巴管交通支少见直接感染十分罕见，外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏；博爱敬业求真务实导管性菌尿发生的途径66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径主要环节是细菌在尿道口的污染和定植；只要导管存在，细菌很难排除；腔内途径感染导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱；集尿袋放尿口污染；膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素腔外途径感染博爱敬业求真务实腔外途径早期（插管时）晚期（毛细作用）女性常见腔内途径密封管路的破损集尿袋的污染男性常见病原体进入留置导尿管的示意图博爱敬业求真务实尿路感染常见的病原菌•Pseudomonasspp.（铜绿假单胞菌）•Enterobacterspp.（肠杆菌）•Serratiaspp.（粘质沙雷菌）•Candidaspp.（念珠菌）•Escherichiacoli（大肠埃希菌）•Klebsiellapneumoniae（肺炎克雷伯菌）•Proteusspp.（变形杆菌）博爱敬业求真务实导管相关尿路感染预防措施博爱敬业求真务实留置导尿管前预防感染要点1.仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应使用2.严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿博爱敬业求真务实3.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染博爱敬业求真务实4、医务人员严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴手套实施导尿术博爱敬业求真务实留置尿管置管时预防感染的要点1、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜；2、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大无菌屏障；博爱敬业求真务实3、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。4、男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒5、女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。博爱敬业求真务实5、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。6、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应重新更换尿管。7、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。8、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。博爱敬业求真务实留置尿管置管后预防感染的要点1、应使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。博爱敬业求真务实2、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；3、留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口；4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染；膀胱冲洗本身可对膀胱壁产生机械性损伤，膀胱黏膜受损；加上操作时护理人员无菌操作不严，操作不当，导尿管腔内的尿液反流入膀胱，反而加重尿路感染。博爱敬业求真务实5、留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。6、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。7、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。8、若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换导尿管。9、患者出现尿路感染时，应及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。10、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应训练膀胱功能11、训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。每2小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促使膀胱功能的恢复。12