教学查房 呼吸内科病例讨论

呼吸内科教学查房2014级规培住院医师2016.07.2812该病例引发的探讨1、CT影像提示肺结节考虑？2、确诊需要的检查手段3、进一步治疗方案3肺结节(Fleishner协会术语命名委员会)：小的、类球形的,局限性的不正常组织，CT上看起来是圆的或不规则阴影,直径小于等于3厘米。4针对该患者，其肺结节首先考虑的诊断及鉴别：1.肺恶性肿瘤依据：患者老年男性，以“发现左肺占位4月余为主诉”入院.查体：胸廓对称无畸形，叩诊双肺呼吸音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，影像辅助检查支持。2.肺结核青年多见，可有咳嗽，一般伴有发热、盗汗等，结核菌素试验常阳性，结核球CT可见较规则的类圆形；中央区大片均匀坏死（CT上中央区不增强）周围纤维化或伴钙化；常伴有小的卫星灶。抗结核治疗有效。53.炎性病变也有咳嗽、咳痰症状，肺部慢性炎症机化，可形成团块状的炎性假瘤，抗感染治疗有效。4.尘肺有尘肺作业史，CT表现：两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融合团块、胸膜病变等5.错构瘤肺内孤立结节，肿块呈圆形或椭圆形，病灶直径多数小于4cm,病灶边界清晰，轮廓光滑，很少分叶。优选方法：CT引导下经皮肺穿刺活检术内窥镜检查，如纤维支气管镜检查取病理，但对边缘结节诊断意义有限超声引导下自动活检枪（目前未普及）PET-CT、骨扫描检查综合评估全身病灶转移情况，为后期手术治疗做准备。确诊需哪些进一步检查8该患者选择CT引导下经皮肺穿刺活检（2016.7.20）病理结果回示（2016.7.26）：肺腺癌最终诊断：肺腺癌Ia期（T1N0M0）肺腺癌治疗方案？1、手术对于可耐受手术的Ia、Ib、IIa和IIb期患者，首选手术。对于IIIa期，若患者的也可年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术.该患者分期系Ia期（肺癌早期），患者肺功能正常，心脏轻度瓣膜病变，可考虑手术治疗，但有一定风险性，需请外科医师以及麻醉医师评估手术风险以及麻醉风险。肺腺癌的治疗方案102、靶向治疗EGFR基因检测突变的患者，可考虑口服靶向药物治疗。3、放疗III期患者以及拒绝或不能耐受手术的I、II期患者均可考虑根治性放疗。4、化疗副反应大，多适应于IIIb期以后癌症患者，本患者年龄大，不适宜。3、肺部结节影像学鉴别特征1、病灶大小、部位、形态肺癌好发于胸膜下，多呈类圆形典型肿块（长、宽、高大致相等）；炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等的不典型肿块。2、分叶征、毛刺征·肺癌常见于深分叶，错构瘤及结核球多呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则状。·约90%的毛刺结节呈恶性结节，部分良性结节边缘也可见毛刺,多为长毛刺及“尖角征”。123、胸膜凹陷征典型的胸膜凹陷征两端呈脐凹状，见于肺癌；结核球与炎性假瘤为胸膜线影或尖角征。4、空泡征及空腔征多为2~3mm大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征多见于腺癌，空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡。5、边缘及边界主要看边界是否清楚，周围有无卫星灶。炎性假瘤抗炎治疗后多消失。136、血管集束征周围型肺癌的发病率为65.1%，良性结节约20%7、液化脓腔征多见于炎性病灶。8、空洞管壁厚度=4mm倾向于良性，=18mm倾向于恶性，癌性空洞多为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。9、病灶密度病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。肺部结节影像学鉴别特征6、血管集束征周围型肺癌的发病率为65.1%，良性结节约20%7、液化脓腔征多见于炎性病灶。8、空洞管壁厚度=4mm倾向于良性，=18mm倾向于恶性，癌性空洞多为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。9、病灶密度病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。1510、钙化最常见于错构瘤和结核球，错构瘤30%有爆米花样钙化；结核球常见弧形或环形钙化；而沙粒样钙化多见于恶性结节，但很少见。11、结核球的特殊影像学特征较规则的类圆形；中央区大片均匀坏死（CT上中央区不增强）周围纤维化或伴钙化；常伴有小的卫星灶。16谢谢聆听！