教学查房-神经梅毒

教学查房2015.6.11病例特点一般情况：男性，30岁，未婚，出生于湖南省益阳市，常年在广州务工主诉：记忆下降5月、震颤伴运动障碍3月入院日期：2015年5月29日现病史患者自诉于5月前无明显诱因出现记忆下降，呈进行性加重，伴反应迟钝；3月前开始出现双手及双下肢细微震颤，无麻木、恶心、呕吐等其他不适，近20天震颤呈加重趋势，伴运动障碍，已影响正常生活及工作，3天前下坡时不甚摔倒，患者为求诊治，遂来我院，门诊以“震颤查因”收入我科，患者自起病以来，精神较差，睡眠一般，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患者2014年9月有感情受挫史，余无特殊；未婚，余个人史、家族史无特殊。查体：神志清楚，语言迟缓，思维力、理解力、计算力、记忆力均有所下降；颈软，稍抵抗，颌胸2横指，克氏征阳性；双眼畏光，双侧瞳孔等大等圆，未见K-F环，左眼辐奏反射受损。伸舌震颤，四肢肌力4级，肌张力增高，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，伴震颤，Romberg征（+），行走步基略宽，一字步不稳。腱反射活跃，双侧Gordon征均阳性。入院诊断记忆下降、运动障碍查因：肝豆状核变性？代谢性脑病？颅内感染？自身免疫性疾病？帕金森综合征？实验室检查2015.5.30血常规：WBC：15.03*10^9/L，中性粒比值：82.8%；肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、ESR、CRP、HIV、乙肝三对、肿瘤标志物均正常；2015.5.31脑脊液常规正常，生化：蛋白686.48mg/L,余正常；2015.6.1梅毒全套：梅毒初筛加滴度阳性（1:16）梅毒特异性抗体阳性2015,6.1自免肝全套、甲状腺功能正常、GAD-Ab正常2015,6,2抗心磷脂抗体Ig101.70(0-20GPL)实验室检查2015.6.2复查腰穿脑脊液常规：细胞总数57*10^6/L，白细胞6*10^6/L脑脊液生化：蛋白553.06mg/L,余正常脑脊液梅毒全套：梅毒初筛加滴度阳性（1:1）梅毒特异性抗体阳性影像学资料胸片正常；视频脑电图：中度异常视频脑电图和脑电地形图；腹部彩超：未见异常；甲状腺彩超：双侧叶多发囊性结节，考虑滤泡囊肿可能性大；心脏彩超：未见明显异常；头颅MRI右侧基底节区异常信号，性质待定，脑梗塞？结合临床及复查；双侧上颌窦类囊性异常信号，粘膜囊肿？右侧下鼻甲肥大。最后诊断神经梅毒治疗因患者青霉素过敏，故予头孢曲松钠2gQd抗感染治疗，疗程10-14天；经治疗后患者症状明显好转，震颤、运动障碍基本消失；神经梅毒神经梅毒是由苍白密螺旋体（Treponemapallidum）感染引起的慢性传染性疾病，其病程发展缓慢，可以累及全身各个脏器和组织，包括神经系统。抗生素应用之前西方国家成人的梅毒感染率为8%~10%，其中超过40%的病例侵犯中枢神经系统。临床分类神经梅毒根据病理类型不同可分为：无症状型(隐性)；间质型(脑膜及血管型)；实质型(脊髓痨和麻痹性痴呆)；先天性神经梅毒脑病理主要病理改变：脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩大、颗粒性室管膜炎。病变以额叶、颞叶最为显著。神经梅毒多发生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年间（通常是15~25年左右），发生的晚期并发症，可累及皮肤、骨骼、心脏、大静脉、和中枢神经系统。诊断标准与分型神经梅毒的诊断参考：美国疾病控制中心1996年制定的标准和性传播疾病临床诊疗指南以下情况考虑为神经梅毒:ELISA检测血清梅毒螺旋体特异抗体阳性，RPR和/或TPPA阳性;有神经系统病变的临床表现，并排除其他原因;脑脊液蛋白或白细胞增高，RPR和/或TPPA阳性。分型主要根据症状和体征，参考文献进行，混合型则为兼具几种临床表现者诊断标准不同年代神经梅毒临床表现的变化1932~19421965~19801985~1990•无症状性神经梅毒283746•有症状性神经梅毒726354•癫痫12844•脑膜血管182011•麻痹性痴呆3512•脊髓痨354•神经-眼肌麻痹426•听力丧失22•其他58神经梅毒的临床表现间质型梅毒主要有脑膜血管梅毒、脊膜脊髓炎及脊髓血管梅毒、梅毒性脑树胶样肿脑膜血管梅毒临床以慢性脑膜炎为主，常见间歇性头痛、头晕和记忆力下降的智能障碍，局灶性神经症状和体征主要是瘫痪、失语、癫痫发作、视野缺失、感觉缺失、吞咽困难、前庭功能障碍和多种脑干综合征，影响脑脊液循环可引起颅内压增高和脑积水。神经梅毒的临床表现有时可出现急性梅毒性血管炎，包括：发热（持续低热）、头痛（持续性、轻-中度）、畏光、颈项强直，脑炎的症状和颅内压增高表现。颅底脑膜累及或继发于颅内压增高可引起脑神经麻痹。脑膜型梅毒常可累及血管，随不同部位的阻塞出现相应症状。脑膜血管梅毒是我国目前神经梅毒的主要发病形式神经梅毒的临床表现脑膜梅毒患者可伴有急性神经性听力丧失，通常与其他脑神经麻痹伴发存在。临床表现为耳聋伴有耳鸣，可以是单侧或双侧，有波动性，可伴有眩晕。梅毒性脑膜炎亦可并发急性视神经炎，但更常见为单独发生在继发性神经梅毒中。前驱期出现单或双眼不同程度的疼痛，视力急剧减退，可在一周内视力完全丧失。或伴发虹膜炎、球后葡萄膜炎和脉络膜视网膜炎。神经梅毒的临床表现脊髓的血管梅毒比较少见，主要是梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性横贯性脊髓炎的表现。脊髓脊膜血管梅毒为脊髓多节段炎症。梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐渐进展的肢体无力，或下肢发展成四肢瘫痪，临床瘫痪多不对称，有不同类型的感觉障碍（尤其是位置觉和振动觉）和大小便失禁。神经梅毒的临床表现体格检查：下肢肌力下降、肌强直和深反射亢进，有时有踝阵挛和跖反射阳性而腹壁反射消失。梅毒性横贯性脊髓炎多发生在未经合理治疗的梅毒病人，以影响胸脊髓多见。临床表现为急性弛缓性瘫痪、胸段感觉平面和尿潴留。不完全性脊髓损害较多见，后期呈现痉挛性截瘫、跖反射阳性或有Brown-Sequard综合征。神经梅毒的临床表现脑实质型梅毒实质型梅毒临床主要有两种类型：麻痹性痴呆和脊髓痨。症状重叠发生称为脊髓痨性麻痹性痴呆。梅毒螺旋体直接侵袭神经组织，大脑广泛萎缩变性和神经细胞丧失，可伴发于脑膜血管梅毒。lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆本病的潜伏期较长,一般发病于初期感染后的15～20年,亦有长达30年者多数病人首先到精神病院就诊直到1913年野口氏在病人脑中找到梅毒螺旋体,才完全证实本病即由梅毒螺旋体引起。lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆其病理特点为慢性梅毒性脑膜炎,导致严重的脑实质改变,肉眼可见软脑膜明显增厚、混浊、不透明并与大脑皮层相粘连,不易剥离,脑萎缩明显,额叶及颞叶更明显。大脑半球前部明显缩小,脑回窄,脑沟深陷,脑的内外均有代偿性脑脊液,脑室和蛛网膜下腔均扩大,有脑室膜炎,呈颗粒状lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆镜下可见软脑膜呈弥漫性淋巴细胞与浆细胞浸润,大脑皮质细胞失去原有的规律性排列。其中神经细胞有各种各样的变性以至完全消失,在分子层与小及中等大小的锥体细胞层最明显,第五层与第六层变化较轻。也可见到大椎体细胞的变性。皮层及皮层下纤维常有脱髓鞘的改变。胶质细胞明显增生,特别是小胶质细胞(即杆状细胞)增生明显。小血管及毛细血管周围腔内有大量淋巴细胞与浆细胞浸润,并有新生的毛细血管,于血管周围及小胶质细胞内常可见到血铁素(hemosidern),经过特染,约50%患者大脑皮层中可找到成堆的梅毒螺旋体,特别在额叶更易发现。lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆在皮层尚可见到局限性萎缩呈“海绵状”,临床上出现相应的体征,称立叟氏型麻痹性痴呆,即除有一般痴呆的精神症状外,尚有局限性瘫痪或其他能定位的体征。有时合并脊髓痨时的病理改变,即脊髓后索变性,临床则出现脊髓痨—麻痹(Tabo-paresis)的临床像。lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆最先出现的为精神症状,早期主要表现为智能的减退。一般是循序渐进、隐匿逐步向前发展,开始时不为人所注意,可首先表现为判断力的下降,逐渐发展为记忆力明显减退,注意力不集中,工作能力下降,情绪不稳定,自制力丧失,不注意整洁和个人卫生,后天所获得的优良品质逐步丧失,变得极端自私自利,甚至酗酒,性乖离等,最后发展到完全痴呆。lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆精神症状分4型：单纯型、夸大型、抑郁型、其它类型（以情绪激动为主者为躁狂型,有卒中样发作;遗有偏瘫、失语、偏盲等局灶性神经系症状者,称Lissauer型;合并脊髓痨者称脊髓痨-麻痹痴呆;由先天梅毒引起的称幼年型痴呆）以上各型如不经过应有的治疗,最终均可发展成完全痴呆,没有精神活动,患者可终日卧床不起,大小便失禁,类似植物人,只有夸大型,有时可自动缓解。lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆躯体症状和体征方面可有癫痫发作。可为局限性,小发作或大发作,并常出现癫痫持续状态。患者可发音不清,伸出的舌及手震颤,可出现偏瘫、失语、偏盲等局部脑症状,瞳孔常缩小,不等大,对光反应丧失,调节反应存在,称之为阿-罗氏瞳孔。各腱反射常亢进,且经常不对称,阳性掌颌反射和锥体束征均常见。晚期可见唇周围肌肉震颤,可合并主动脉炎,其合并脊髓痨者步态如马蹄状(即高抬腿,重塌地,步行不稳)步态,并有跟腱反射丧失和排尿障碍。阿-罗氏瞳孔(ArgyllRobertson氏综合征)病因病理阿·罗氏瞳孔为神经梅毒的特有体征。系光反射的经路受梅毒病变（尤其是脊髓痨）的破坏引起。瞳孔缩小与中脑动眼神经核前方之中间神经元附近病变有关。临床表现①视网膜对光有感受性，即视网膜和视神经无异常；②瞳孔小；③瞳孔对光反射消失；④调节反射正常；⑤毒扁豆碱滴眼可引起缩瞳，而阿托品滴眼扩瞳不完全；⑥瞳孔形态异常（不正圆和边缘不规则）和不对称；⑦这些障碍为恒久性，多呈双侧性，偶为一侧性鉴别诊断阿·罗氏瞳孔除见于神经梅毒外，尚可见于其它疾病，谓之假性ArgyllRobertson氏综合征。表现为受累瞳孔扩大·80%为单侧，光反应消失或迟缓，会聚反应受累轻，偶见受累瞳孔于缓慢收缩后可较正常瞳孔小。常见病因有，影响到中脑的外伤；眼球或眼窝部外伤；中脑被盖部肿瘤，如四叠体、松果体、第三脑室、导水管部的肿瘤；脑血管病（中脑部软化灶）和多发性硬化等。在这种情况下，除有阿·罗氏瞳孔外，往往伴有垂直凝视麻痹及其它眼外肌麻痹。lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆化验室检查CSF:头部CT可发现明显的脑萎缩,特别是额叶和颞叶前端,脑沟增宽,脑室和蛛网膜下腔均增大脑电图可显示广泛异常lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆病程和预后本病一般进展缓慢,如能早期得到适当的治疗,预后尚可,夸大型者预后最好。如到晚期才治疗,虽治疗彻底,智能亦难恢复,体征也难完全消失,因此早期治疗非常重要lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆诊断诊断应根据上述的精神和躯体体征,以及其他各部有无患梅毒的特点。梅毒螺旋体一侵入人体,可侵犯多个器官,或一个以上的系统,如外生殖器的瘢痕,主动脉区浊音界是否扩大,有无主动脉杂音等征象。脑脊液的改变很重要早年的感染史可作参考lynnSiva@PUMC神经梅毒:麻痹性痴呆鉴别诊断老年性痴呆、血管性痴呆、脑猪囊虫病、额叶肿瘤抑郁型者应与抑郁症相鉴别以上这些病人的血液和脑脊液均无神经梅毒时的改变。神经梅毒:脊髓痨（2）脊髓痨，最特征性的临床表现是“闪电样疼痛”，常常发生在肢体的远端，呈严重的刺痛、反射痛，历时几分钟，可以间歇数天或数周内反复发作。疼痛可以发生于身体各个部位，如在腹部则疑为急腹症。脊髓痨的闪电样疼痛可伴有感觉过敏，有些部位可以因轻微的刺激即引起闪电样剧痛，称之为“触发点”。神经梅毒:脊髓痨症状和体征症状和体征%瞳孔异常（阿-罗氏瞳孔）94~97下肢反射丧失78~94闪电样疼痛70~75闭目难立征51~55位置觉损害44~45共济失调42~46膀胱功能障碍28~33视力丧失16~43振动觉损害13~18