白血病病人的护理

第四节白血病病人的护理复习1.白细胞分类及正常值中性粒细胞（50%-70%）•粒细胞嗜酸性粒细胞（0.5%-5%)嗜碱性粒细胞(0-1%)淋巴细胞(20%-40%)•无粒细胞单核细胞(3%-8%)一、疾病概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。正常血细胞白细胞红细胞血小板白血病血细胞白血病细胞红细胞血小板白细胞二、流行病学情况发病率(我国)：(3-4)/10万急性﹥慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1）恶性肿瘤所致的死亡率中：白血病男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。宋庆龄伟大的爱国主义、民主主义、国际主义和共产主义战士，举世闻名的二十世纪的伟大女性。1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情恶化，5月29日20时18分病逝于北京。卡雷拉斯和帕瓦罗蒂、多明戈是享誉世界的三大男高音。1987年，被诊断出患上血癌，最终卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌剧演唱界。自此，卡雷拉斯更加关注血癌病人的权益。1988年，他成立了何塞·卡雷拉斯国际血癌基金会。自1995年起，他每年都在德国莱比锡为血癌患者举行慈善音乐会。1．根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为：急性和慢性白血病2．根据主要受累的细胞系列：急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病急性髓系（非淋巴细胞）白血病慢性白血病分为：慢性淋巴细胞白血病慢性髓系（非淋巴细胞）白血病毛细胞白血病幼淋巴细胞白血病病毒因素：C型RNA逆转录病毒、人类T淋巴细胞病毒-I（HTLV-1）电离辐射：x射线、ϒ射线化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等遗传因素:家族性白血病约占白血病的7/1000，单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/5～1/4，比双卵孪生者高12倍。电离辐射化学毒物或药物遗传病毒感染机制:上述病因导致遗传基因突变，使人体免疫功能缺陷，已形成的肿瘤细胞不断增值，最终导致白血病的发生。白血病【护理评估】（一）健康史详细询问病人有无反复的病毒感染史；是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、橡胶、染料或亚硝胺类物质；是否用过易诱发本病的药物，如氯霉素、保泰松、细胞毒药物等；了解病人的职业和工作环境及家族史，是否有其他血液系统疾病。（二）身体状况急性白血病急缓不一，急者突然高热、类似''感冒''，也可是严重出血；缓者面色苍白、皮肤紫癜、月经过多，或拔牙后出血不止。1、贫血约半数病人就诊时已有重度贫血，常为首发症状，呈正细胞正色素性贫血主要原因是骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。2、发热①半数的病人以发热为早期表现，伴有畏寒、出汗等，②热度：可为低热、亦可高达39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；④病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染（长期应用抗生素）主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起①近40%患者以出血为早期表现；②部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；眼底出血可致视力障碍，严重者发生颅内出血而致死亡。主要原因有血小板减少、凝血异常、白血病细胞浸润、感染细菌毒素对血管的损伤其他睾丸中枢神经口腔皮肤骨骼关节肝脾淋巴结浸润胸骨压痛蓝灰色斑丘疹牙龈增生（1）肝.脾.淋巴结：肝、脾轻、中度肿大，淋巴结肿大多见于急性淋巴细胞白血病（2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛；也可出现其他骨骼和关节的疼痛，以儿童多见（3）眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明（4）口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀、皮肤真皮结节（5）中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋（6）睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期，易致髓外复发。颈项强直慢性白血病慢性粒细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病•慢性期（稳定期）：1-4年•起病缓慢•早期：无明显自觉症状•发展：乏力、低热、多汗、及体重减轻等代谢亢进的表现。胸骨中下段压痛。巨脾为最突出的体征，肝脏中度肿大，浅表淋巴结无肿大（1）慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期、加速期和急变期加速期（增殖期）：数月-数年原因不明的高热、虚弱、体重下降，骨、关节痛，逐渐出现贫血及出血；脾脏持续或进行性肿大；原来治疗有效的药物无效，维持数月至数年急性变期：数月加速期后几个月或1～2年进入急变期，其表现与急性白血病相似，多为急粒变，少数为急淋变或急单变。预后极差，几个月内死亡。巨脾症（2）慢性淋巴细胞白血病多见于50岁以上病人，起病缓慢，多无自觉症状，淋巴结肿大为首发表现，半数以上有肝脾轻中度肿大。晚期易发生出血、贫血、感染，尤其是呼吸道感染。淋巴结肿大：为慢淋主要体征颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处为主肿大的淋巴结无压痛、可移动50%-70%慢淋病人有肝脾轻到中度肿大晚期易发生出血、贫血、感染，尤其是呼吸道感染。明确诊断后恐惧、难以接受；治疗效果不佳时悲观、愤怒和绝望；限制探视感到孤独；化疗药物不良反应拒绝或惧怕治疗；沉重的精神和经济负担感到不安。1.血象白细胞：大多数急性患者增高，10×109/L，少数正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%-90%。慢性患者显著增高20×109/L,可高达100×109/L，以接近成熟的白细胞为主，原始细胞10%。晚期红细胞和血小板减少2.骨髓象是诊断白血病的重要依据和必做检查急性白血病骨髓极度增生或明显活跃，以原始细胞为主慢性白血病骨髓增生明显活跃，细胞分类与血象相似，成熟程度较血象幼稚。早幼粒晚幼粒成熟粒细胞3.其他：细胞化学、免疫学、染色体和分子生物学乖有助于确定白血病的类型。95%以上的慢粒出现ph染色体，中枢神经系统白血病时，脑脊液检查可发现大量白血病细胞。ph染色体1.急性白血病（1）一般治疗：包括紧急处理高白细胞血症、防治感染、成份输血支持、防治高尿酸血症肾病、维持营养等。高白细胞血症的紧急处理高白细胞血症:WBC100×109/L，不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。白细胞淤滞症（leukostasis）:当循环血液中WBC200×109/L时可发生,表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血等。处理：一旦出现可使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。血细胞分离机这是保证急性白血病病人争取有效化疗或进行造血干细胞移植，降低其死亡率的关键措施之一。病人如出现发热，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规使用有效抗生素。防治感染•严重贫血者给予吸氧，输注浓缩红细胞，维持Hb80g/L改善贫血防治出血血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板＞20×109/L。并发DIC时，则应做出相应处理。防治高尿酸性肾病原因：由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。（2）抗白血病治疗（化学药物治疗）治疗分两个阶段：第一阶段为诱导缓解治疗（化疗）第二阶段是缓解后治疗（化疗和HSCT）•诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解（completeremissionCR），能否获得CR,是急性白血病治疗成败的关键。CR标准：1、病人的症状和体征消失；2、血象和骨髓象基本恢复正常；外周血中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%。治疗方案：VP：长春新碱＋泼尼松（2-3周）--急淋DA：阿糖胞苷＋柔红霉素（7天）---急粒目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法是：用原诱导方案巩固2～4个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗3～4年和1～2年急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服中枢神经系统白血病的防治防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射慢粒：伊马替尼造血干细胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。慢淋：氟达拉滨、苯丁酸氮芥造血干细胞移植（HSCT）定义&分类•1.HSCT定义：是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给病人，使之重建造血和免疫功能。•2.HSCT分类：按干细胞来源自体造血干细胞移植同基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植按干细胞采集的部位不同骨髓移植外周造血干细胞移植脐血干细胞移植脐血干细胞移植有受伤的危险：出血与血小板减少和白血病细胞浸润有关活动无耐力与贫血、发热及化疗有关悲伤与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关有感染的危险与正常粒细胞减少及化疗有关潜在并发症：化疗药物不良反应病人能采取有效的措施，减少或避免出血；日常活动耐力逐渐恢复；能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除；未发生感染，或感染得到有效控制；化疗药物不良反应得到有效防治。（一）一般护理•休息与活动：病情轻或缓解期可适当休息；重者绝对卧床休息；对保护性隔离者，加强生活护理•饮食护理：高热量、高蛋白质、富含维生素、适量纤维素、清淡及易消化饮食，半流质，少食多餐；避免进食高糖、高脂、产气过多辛辣食物化疗前后2小时内避免进食避免饭后立即平卧（二）病情观察密切观察生命体征、有无感染、贫血加重及颅内出血征象观察慢粒病人有无脾栓塞或脾破裂征象监测白细胞计数及分类、尿量、血尿酸及骨髓象（三）对症护理白细胞≤0.5×109/L时，实行保护性隔离，置病人于单人病房或无菌层流室。谢绝亲友探视严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作一旦有感染，采集相应标本作培养及药敏试验。层流室（四）用药护理1、观察常用化疗药物的不良反应：骨髓抑制肝肾功能损害出血性膀胱炎—环磷酰胺末梢神经炎—长春新碱心肌几心脏传导损害—柔红霉素、阿霉素皮肤色素沉着、肺纤维化等—马利兰2、静脉炎及组织坏死的预防和护理：合理选用静脉：选择有弹性或粗直的血管，最好采用中心静脉置管避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管分钟一旦药物外渗时，立即停止输注，边回抽边退针；局部用生理盐水加地塞米松皮下注射或遵医嘱给予利多卡因局部封闭治疗，也可局部冷敷后硫酸镁湿敷发生静脉炎的血管禁止静脉注射，患处勿受压，避免患侧卧位；多磺酸粘多糖软膏等药物外敷化疗药物外渗3、骨髓抑制的预防与护理①定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，了解化疗效果和骨髓抑制程度。②出现骨髓抑制，需加强贫血、感染、和出血的预防观察和护理，协助医生正确用药4、消化道反应的预防与护理减慢输液速度，提供良好进餐环境；饮食清淡、少量多餐；保持口腔清洁，必要时给予止吐药；症状严重者遵医嘱给予静脉补充高营养。•原则是减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合。•不食用对口腔粘膜有刺激或可能引起创伤的食物，如辛辣带刺的食物；•对已发生口腔溃疡者加强口腔护理，每日2次；•都会病人学会漱口液的含漱及局部溃疡用药的方法。漱口液的选择•一般选用生理盐水、朵贝液等交替漱口•厌氧菌感染选用1%-3%过氧化氢溶液•真菌感染用1%-4%碳酸氢钠溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液•溃疡疼痛严重者可在漱口药内加2%利多卡因•每次含漱时间15-0-20min，至少每天3次•促溃疡面愈合药：碘甘油、溃疡