CDC心境障碍

昆医附一院精神科姜红燕病例1•刘某，男，35岁，医生•情绪低落，兴趣缺乏、乏力懒动3月。•患者一年前因工作调动，对工作环境不满，感无力改变，渐渐开心不起来，很怕去上班，感到脑子变得迟钝，工作能力下降，特别无用，连开个处方，药名都想不起来。病例1•不想做事、不想见人，尤其是熟人，常常整日卧床，懒动，全身乏力，无精打采。对生活、工作渐渐无望，总在自责当初为什么同意组织的安排而调动工作。为什么来到这个新的单位。现在成了一个废人，成为了家里和工作单位的负担，对不起家人，自责自罪，唉声叹气。病例1•近1月无数次想结束自己的生命。走在路上总会想到：“要是被撞死就好了。”3周前曾割手腕自杀未遂一次，但仍有强烈的自杀观念。•精神检查：患者双眉紧锁，愁眉苦脸，反应迟钝，不愿意服药治疗，有强烈的自杀观念。•患者妻子反映：以往是一个外向、开朗、有责任心的人。病例2•杨某，男20岁，学生•持续情绪高涨、兴奋话多、行为增多1周。•以往情绪低落10月。•病史：患者2月前出现夜间睡眠减少，但日间精力充沛。自我感觉良好，认为自己是秦始皇再世，拥有超级智商、情商、财富。常因小事与同学、家人争吵。病例2•既往曾有无明显诱因的情绪高涨与低落交替发作，均能自行缓解。•就诊时的症状：•心境高涨、易激惹。夸大妄想、精力充沛、鲁莽行为，睡眠需要减少，无自知力。心境障碍概述•（一）定义•心境障碍（mooddisoeder）又称情感障碍（affectivedisorder），是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。概述•临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变（如幻觉、妄想及严重精神运动性兴奋与抑制）。发作性病程，大多数病人有复发倾向。部分可有残留症状或转为慢性。流行病学•发病率为0.76‰,时点患病率为0.37‰•女性发病率是男性2-3倍（单相），双相相等。•大约15％的患者久治不愈。•高达15％的病人死于抑郁症所致的自杀或未遂自杀；自杀在抑郁各阶段均可出现。•80％的患者会复发。抑郁是危险的疾病•1998年由世界卫生组织提供的调查资料表明,抑郁已经成为导致中国疾病负担最大的第二号疾病,位列心脑血管疾病以及恶性肿瘤之前,说明抑郁除了减少生命年限之外,更能损害患者的工作、学习和生活能力。抑郁是导致自杀的主要原因•三分之二的抑郁患者有自杀念头•10~15%的抑郁者自杀成功抑郁已成为综合医院的常见病•门诊患者中具有抑郁的比例达到9—20%•住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁女性抑郁患病约为男性的2倍•女性终身患病率20—25%•男性终身患病率7----12%（二）病因与发病机制1、遗传因素2、神经生化改变3、神经内分泌功能异常4、心理社会因素抑郁的发生和大脑神经递质5-羟色胺（5-HT）的功能性缺陷有关如果5-羟色胺的合成、释放、摄取、降解的平衡被打破，则会导致抑郁的发生躁狂发作的临床表现•1、心境高涨：愉快、热情、乐观；愤怒、敌意、攻击行为。•2、思维奔逸：联想加速，随境转移意念飘忽、音联意联•3、精神运动性兴奋抑郁发作的临床表现•1、抑郁心境：是特征症状。情感基调低沉、悲伤。•2、快感缺失：自我感觉差，自我评价低自卑、自责、自罪•3、精神运动迟滞•4、自杀观念和行为•5、昼夜节律：昼重夜轻表情痛苦,情绪低落失眠、早醒食欲不振、体重下降心情烦躁、易怒坐立不安、紧张恐惧各种疼痛加重不愿意配合治疗对疾病的预后产生悲观想法甚至采取极端行为自杀抑郁症的躯体症状•1、以早醒为特征的睡眠障碍，一般比平时早醒2—3小时，醒后不能再入睡；•2、食欲减退与体重下降；•3、性欲减退；•4、便秘；•5、抑郁心境具有晨重夜轻节律改变。抑郁性木僵严重的抑郁状态，精神运动性抑制的严重表现形式。患者不语不动不吃不喝，但对周围环境有一定反应，如对安慰表现出眼神忧郁甚至落泪。焦虑抑郁和焦虑被认为是“姐妹症状”，尤其是老年患者，焦虑甚至可能完全掩盖抑郁，但仔细检查可发现明显的痛苦和抑郁情绪。伴有焦虑者可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱莱踱去等表现。抑郁性假性痴呆患者精神运动迟滞表现明显，因思维缓慢、记忆力下降、计算力和理解判断能力下降，面部表情呆滞，因此称为“抑郁性假性痴呆”。精神病性症状•有些严重抑郁发作患者出现幻觉妄想，有以下特点：•⑴幻觉妄想的内容与抑郁的心境有一定联系。•⑵症状往往出现在抑郁发作的极期。•⑶症状往往先于抑郁消失。抑郁症患者的世界过去：无所事事现在：困难重重将来：一片黯淡临床表现•1、主要临床相•躁狂发作抑郁发作•新三高三高三低新三低•情感高涨情感高涨情感低落情感低落或易激惹兴趣增多思维奔逸思维迟缓兴趣下降或丧失精力旺盛活动增多活动减少精力减退典型抑郁常见有“三自症状”，即自责、自罪、自杀。诊断与鉴别诊断•（一）CCMD-3诊断标准•⑴症状学标准•⑵严重程度标准•⑶病程标准•⑷排除标准躁狂发作•⑴症状学标准:心境高涨或易激惹，并有下列三项以上：•①注意力不集中或随境转移；•②言语增多；•③思维奔逸；•④自我评价过高或夸大；•⑤精力充沛活动增多；•⑥卤莽行为；•⑦睡眠需要减少；•⑧性欲亢进。躁狂发作•⑵严重程度标准：严重损害社会功能，或给他人造成危险或不良后果。•⑶病程标准：符合以上标准1周以上。•⑷排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质所致。抑郁发作•⑴症状学标准：心境低落为主，并有下列四项以上：•①兴趣丧失、无愉快感；•②精力减退或疲乏感；•③精神运动性迟滞或激越；•④自我评价过低或自责；•⑤思维迟缓；•⑥反复的自杀观念或行为；•⑦睡眠障碍；•⑧食欲减退或体重明显减轻；•⑨性欲减退。抑郁发作•⑵严重程度标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。•⑶病程标准：符合以上标准2周以上•⑷排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质所致。其它临床类型•双相情感障碍躁狂和抑郁交替发作的类型。并非规律的交替，只要分别有一次满足诊断标准的发作即应归于此类。发作间歇精神活动一般恢复正常，正常时期要长于发作期。躁狂发作的治疗•（1）药物治疗•①锂盐：碳酸锂，有效率80%•起效较慢，2-3周才能显效•急性躁狂发作剂量：600-2000mg/日，血锂浓度0.6-1.2mmol/L•维持期浓度：0.4-0.8mmol/L。躁狂发作的药物治疗•②抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐。•③抗精神病药：如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平、利培酮等。•④苯二氮卓类抑郁发作的治疗•抗抑郁药（有效率60-80%）•中度、重度抑郁必须依靠药物治疗。轻度抑郁也应辅以药物治疗。常用的有：•三环类：如阿米替林、多虑平、丙咪嗪、氯丙米嗪。•选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明双相情感障碍的治疗•以情感稳定剂为主。可用碳酸锂、丙戊酸盐、非典型抗精神病药物•如双相抑郁发作，抑郁情绪、自杀欲念明显，需用抗抑郁药物•如双相躁狂发作，兴奋冲动、攻击，可用安定类药物、氟哌啶醇针剂于急性期控制躁狂。抗抑郁药物治疗原则•个体化原则•剂量逐步递增；停药时不能骤停，避免出现“撤药综合症”•如无效可换药•尽可能足量、足疗程治疗•全病程治疗：急性期、巩固期和维持期治疗谢谢！