康复科PDCA案例

康复科王璐脑卒中是我国的常见病、多发病，目前已成为我国城市人口死亡率和致残率最高的疾病。脑卒中幸存者中病残率达７０％～８０％，生活不能自理者达４２％，严重影响患者的生存质量。由于现代医学在诊断和治疗上的进步，降低了脑卒中的病死率，但由于没有及时进行康复治疗，或对康复知识了解不够，９０％的脑卒中患者可留有不同程度的功能障碍。脑卒中可发生单瘫、偏瘫和言语障碍、认知功能障碍、行为异常、精神症状、失语、失认、吞咽困难等，危害甚大，给患者带来很大痛苦。一些障碍如不及时进行康复治疗或康复治疗不当就会成为终身残疾，给社会和家庭带来沉重负担。有调查显示，未进行康复治疗的脑卒中患者４２％为严重残疾,而经过康复治疗的，约１０％的患者留有严重残疾,２０％的患者有中度残疾,７０％的患者只有轻度功能障碍或无功能障碍。２００９年１月－２０１０年６月，我院运用ＰＤＣＡ对脑卒中康复患者进行全过程健康教育，提高了患者及家属的依从性，减少了致残率及复发率，使患者达到了最大程度的康复，提高了患者的生活质量。现报告如下。１资料与方法１．１临床资料选择脑卒中后病情稳定患者１１２例，男性６２例，女性５０例，年龄３０～７８岁，其中脑出血１７例，脑梗塞９５例。有高血压心脏病史６８例，糖尿病１４例，嗜烟５２例，嗜酒１１例。全部病例均经头部ＣＴ或ＭＲI检查，符合我国现行脑血管病诊断标准，患者无严重智力障碍，不合并有影响功能恢复的神经、肌肉或骨骼疾病。１．２健康教育的方法及内容１．２．１ＰＤＣＡ健康教育方法１．２．１．１计划阶段（ｐｌａｎ，Ｐ）首先制定脑卒中康复患者健康教育计划，即：教育前评估患者的文化程度、家庭经济状况、年龄、性别、生活方式、心理状态等一般情况，特别注意收集患者对疾病康复、自我护理、危险因素等健康知识认识水平和患者及家属对健康知识的需求情况，做出计划，确定教育方法、内容。１．２.１．２实施阶段（ｄｏ，Ｄ）脑卒中患者进行健康教育，实施中采用讲解、动作示范、发放书面材料、设立健康教育专栏、让康复效果好的患者介绍经验等方式进行，采用有针对性的个体化教育。１．２．１．３检查阶段（ｃｈｅｃｋ，Ｃ）通过患者现场展示、向患者口头提问和问卷调查的形式，检验患者掌握健康知识的程度。１．２．１．４处理阶段（ａｃｔｉｏｎ，Ａ）通过检验患者掌握健康知识的程度，针对患者未能掌握的知识，拟定纠正、持续改进策略，并作为下一个循环的监控焦点。１．２．２健康教育内容１．２．２．１心理指导脑卒中发病者早期约有５０％以上患者伴有不同程度心理障碍，以抑郁和焦虑为主。加之一般人认为急性期开始康复训练可能导致神经症状恶化，如引发脑水肿、脑出血的问题，使患者及家属从心理上不易接受早期康复，应向患者讲明早期康复措施，使患者及家属主动配合。脑卒中患者此期应予关心安慰，积极开导，使其正视病情，积极配合训练。脑卒中后期常表现为悲观、依赖、自卑、无毅力或急于求成等心理，应予鼓励，制定适宜的康复措施，循序渐进地进行康复训练。列举周围经过早期康复而恢复“自主”生活能力的实例，增强患者实施早期康复的自觉性与主动性，提高患者对早期康复的依从性。１．２．２．２早期康复训练指导据报道，进行早期康复训练的患者有９０％可恢复步行，３０％能恢复手功能，而未进行的患者只有６０％恢复步行，５％恢复手的功能。可见康复的介入与不介入、能否早期介入，对于患者的功能恢复乃至于生活质量的影响至关重要。因此应指导脑卒中患者，早期进行康复训练治疗，提高生活质量。脑卒中患者的康复训练治疗在发病后１～３个月内效果较好，３个月后因废用综合征而恢复减慢。早期进行有计划的康复护理训练，能明显提高脑卒中偏瘫患者的生活自理能力。康复训练治疗愈早，功能恢复愈快。因此，应向患者深入浅出地介绍脑卒中以及偏瘫的发生、发展及预后知识，提高患者及家属康复意识，使他们主动配合康复治疗。１．２．２．３康复知识教育①软瘫期康复知识指导。此期康复护理措施应早期介入，以不影响临床抢救，不造成病情恶化为前提，目的是预防并发症以及继发性损害，主要预防由于长期卧床而引起的肌肉萎缩、关节挛缩变形、压疮、感染等。正确指导患者软瘫期的良姿位摆放，指导患者床上被动活动和按摩。如病情较稳定，可对患肢所有的关节做全范围的关节被动运动，由大关节到小关节，循序渐进，用力适度，注意各方向应到位，注意动作强度，切忌粗暴。指导患者对患侧上下肢轻柔而有节律的按摩，对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以摩擦和揉捏。定时翻身，注意口腔、皮肤以及各管道的护理。进食、饮水时速度应慢，头偏向健侧。吞咽困难、呛咳严重不能自行进食者，给予鼻饲。②痉挛期康复知识指导。向患者及家属讲解早期肢体功能锻炼对康复的重要性，有步骤地、循序渐进地进行床上、床边、下床活动。指导患者健肢主动运动或用健肢协助患肢被动活动，鼓励患者练习翻身及上下、左右移动身体，在他人协助下练习起坐。让患者下肢自由伸屈，立膝、扭动骨盆，做“拱桥样”动作，下肢抬起离开床面，开始坚持数秒钟，逐渐增加时间。坐地耐力训练，一般使用活动靠背床进行训练。床头角度可从３０°开始，每天增加５～１０°，到８０°止。每天起坐时间从５ｍｉｎ增加到３０ｍｉｎ，直到６０ｍｉｎ，逐日增加坐起次数和坐起时间，到有一定耐力改为不用靠架独立坐起。也可由床上过渡到床边椅子上或轮椅上独立坐起。患者能独立站稳后让患者重心移向患腿，训练患腿的持重能力。在患者独立站稳平衡、患腿持重达一半以上并可向前迈步时，才能开始步行训练。在训练时医护人员应立于患者患侧。③恢复期康复知识指导。脑卒中发病后，药物治疗是最先进行的，而大量临床实践证明，脑卒中患者的功能恢复仅药物治疗是不够的，早期、科学、合理的康复训练能够提高中枢神经系统的可塑性，挖掘损伤的修复潜力，促使末端突触再生。目前除了推拿、针灸等传统的康复治疗外，常用的现代康复方法有运动治疗、作业治疗、物理治疗、语言治疗、心理干预等。脑卒中早期康复在于积极促进身体的实质性康复，预防废用综合征和误用综合征。根据患者个体情况适当训练极为重要。因此，临床上根据患者不同的康复治疗方法，进行针对性指导，采取平衡训练、步行训练、上下楼梯训练、上肢控制训练、改善手功能训练等。步行训练者，先练习双腿交替前后迈步，经过平行杆内步行训练期，大多数患者可以在直接扶持下步行训练。作业训练，重点锻炼上肢，强化伸展运动，在患者可以坐起时进行工艺活动，如编织、投圈、写字、画画等。在进行上下楼梯训练前应给予患者充分的说明和示范，以消除患者的恐惧感。患者步态稳定后，指导患者用双手扶楼梯栏杆独自上下楼梯。④将替代护理变为自我护理。当患者肌力有一定恢复时，耐心指导和协助患者进行生活自理能力的训练，鼓励患者独立完成穿脱衣服、洗脸、刷牙、进食、体位变换及手功能训练等，教会患者如何利用残存机能学会翻身、起床、从床转移到轮椅、从轮椅到厕所的移动动作。右侧偏瘫者穿衣、进食、漱洗、大小便时，可进行手的变换训练，使患者恢复生活自理能力。失语和认知功能障碍者，在意识清楚并能起床后即可着手语言训练。⑤指导患者掌握与脑卒中相关的危险因素知识。脑卒中的发病与高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒等有关，以耐心、诚恳的态度向患者讲解嗜烟、酒是引起脑卒中的危险因素，应改变不良的生活习惯。发挥家属的积极作用，帮助患者戒除烟、酒。有高血压、高血脂、心脏病病史者进食应低脂、低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、高维生素、高纤维，少量多餐，保持大便通畅。高血压病患者应保持血压稳定，坚持正确服用降压药物，定期测量血压。合并糖尿病者，应给予有关知识教育，指导患者控制血糖，预防并发症的发生。１．３评价方法１１２例患者在健康教育前和接受健康教育４周后进行相关知识、相关技能调查及进行日常生活自理能力（ＡＤＬ）的评定。ＡＤＬ采用Ｂａｒｔｈｅｌ指数进行评分。评价内容：自理能力（进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕；转移；床椅转移）、运动（平地行走４５ｍ、上下楼梯）。每个项目分２～４级评分，最高１５分，最低０分，总分１００分。＞８０分为优，６１～８０分为良，４０～６０分为中，＜４０分为差。１．４统计学方法采用χ２检验，运用ＳＰＳＳ１０．０软件进行统计学分析。２结果患者健康教育内容掌握情况见表１，日常生活能力恢复情况见表２。表１健康教育前后相关知识、技能掌握情况比较例（％）时间掌握相关知识掌握相关技能教育前２１（１８．７）１８（１６．０）教育后109（９７．３２）１０４（９２．８６）χ２１４１．９５１３３．１３Ｐ＜０．０１＜０．０１表２康复前后功能情况比较时间优良中差康复前3155341康复后3264115注：两组康复前后功能优良率比较，χ２=１０８．６７，Ｐ＜０．０１３讨论ＰＤＣＡ循环是系统性帮助患者解决健康问题的科学方法。在对１１２例脑卒中康复患者实施健康教育的实践过程中，应用ＰＤＣＡ循环法，按照计划、实施、检查、处理４个步骤进行健康教育。表１可见，ＰＤＣＡ的应用大大提高了患者对健康教育的依从性。通过健康教育，使患者对疾病康复知识有进一步认识，增强了康复治疗的信心，调动了患者及家属的积极性，使患者在良好的精神状态下主动接受治疗，提高了运动功能、日常生活能力，最大程度地恢复了生活自理能力，降低了致残率和复发率，提高了生活质量。