药理学整合班

药理学整合班临床病例讨论课教学材料中国医科大学药理教研室临床病例A病史张淑英，女，76岁，因劳累后胸痛发作而出现短暂的意识丧失，。她的女儿发现后她昏迷后，叫救护车住入医院。她比较胖，二十年前出现头晕头疼症状，血压为170/100mmHg,确诊为高血压，以后一直口服氢氯噻嗪治疗，她的血压已被控制的不错。她的血清总胆固醇增高（280mg/dl），尽管她用了每日10mg的HMGCOA还原酶抑制剂普法他汀来降低饱和脂肪酸和胆固醇，她的总胆固醇水平仍然很高。近期经常劳累后出现轻微的胸痛，以为是消化不良而引起的胃痛未经任何治疗。B住院期间她入院后总体情况很稳定，她的体格检查也接近正常。她没有类似心绞痛的不适和胸痛。然而，她ECG显示的异常、她患有动脉硬化的危险因素和她胸部劳累性不适的病史使她的医生高度怀疑她有冠状动脉疾病，并且估计那天早上她发生晕厥就是由于一个短暂的心率不齐所致。她同意住进心脏监护病房（CCU）,以防止心肌梗塞发生。因为她的昏厥史，已被诊断患有缺血性心脏病和可能有不稳定心绞痛。除了要求卧床休息和持续心电监护及其他身体功能监测外，医生又下了如下医嘱：1静脉给药通路2直接针对心脏缺血的治疗措施：i.一种抗血小板药（阿司匹林）ii.一种受体阻制剂（美托乐尔）iii.一种硝基扩血管药（硝酸异山犁酯）iv.一种血管转化酶抑制剂（卡托普利）v.吸氧（下鼻管）vi.一种抗凝剂（肝素，静推）3出现心血管并发症的治疗措施：i.硝酸甘油，当出现心绞痛时舌下含服ii.一种抗心律失常药（利多卡因），在危及生命的室性心律失常时应用iii.一种镇痛药（吗啡），发生心绞痛时舌下含服硝酸甘油不能缓解时用。4患者在CCU病房期间应予以的治疗措施：i.三唑仑（苯二氮卓类镇静催眠药）在刚入CCU时应用，以后每6小时用药一次，对抗焦虑ii.睡前服用氟西泮（苯二氮卓类镇静催眠药）iii.缓泻剂实际执行医嘱在附录A中C并发症她最初还不错，但是第二天早上，她出现明显的镇静，以致于对外界无反应。病人停用一种镇静药6—12小时后，症状得到了解决。又过了24小时，她被转出CCU。她的ECG已经恢复正常，根据血中的心肌酶谱缺少阳性结果来看，她的心肌也没有受害的迹象。她除了出现了某种程度的抑郁和在大剂量硝酸异山犁酯作用下的头痛（20mg/6h），其它一切良好。她的医生决定在某个时间让她进行负荷测试，来估计她的预后（估计她的冠状动脉的病情，并决定是否有必要下心脏导管）。在她接受治疗后，第一次排便时，费什夫人又出现了胸痛并找来护士。在别人的帮助下，她躺回床上，感到胸骨后有一种压榨性的疼痛并放射到左臂，并且舌下含服硝酸甘油和皮下注射吗啡都不缓解。她又被转到CCU病房，显示在导联V2-V6，I和AVL都出现了ST段抬高，这意味着她即将出现心肌梗塞。经验丰富的心内科医生为她下了医嘱，希望能帮她度过这次劫难。于是开始了如下治疗：1回到CCU后，因为有持续胸痛，所以暂停口服硝酸异山犁醇酯，开始静注硝酸甘油。2她没有特殊的溶栓禁忌症（如未控制住的高血压，中风史或近期手术史。），医生决定进行阿司匹林治疗和肝素治疗，并开始应用“负荷”量战略，重组组织型纤容蛋白酶原(tPA)治疗，此种方法大部分药量在30分钟内给予病人，从开始胸痛的到tPA滴注时间是22分钟，3．这一次，由于出现了持续的室性心率失常，病人开始使用利多卡因。尽管用了上述措施，连续监测心电图和血清肝酐激酶水平仍然显示夫人出现了前壁心肌梗塞。D.更进一步的并发症：她最初出现的心梗后表现是低心输出量和充血性心衰，她出现了窦性心动过速（135/min）伴有滴注利多卡因时出现的室性早博。她的血压是100/60mmHg。尿量每小时不足10ml,(正常尿量每小时\60ml）。两肺野听诊可闻及水泡音。下肺动脉导管以测量她的左室压并指导进一步的治疗方案。肺毛细血管契压是30mmhg,心脏指数是2.0L/min/m2(正常值2.5-3.5)她的护理记录是在凌晨3点记录下来的，进一步的治疗步骤如下：1.所有的口服药暂停（除阿司匹林）。特别注意，由于低血压和顽固性充血性心衰美托洛尔和卡托普利必须停掉。2.由于病人的最初的低血压，减少静脉滴注硝酸甘油的量直到病人的收缩压升高并保持大于110mmHg.3.为了通过降低细胞外液容量和静脉回心血量而降低心脏充盈压，静注速尿直到使尿量超过50ml/小时4.为增强心脏收缩功能和降低血管系统阻力，给予多巴酚丁胺，并缓慢增量直到收缩压在稳定在110mmhg.除上述治疗外，仍继续静脉滴注肝素和吸氧（40%通过面罩给氧）在随后的几小时里，随着心绞痛的消失和心输出量及肺毛细血管楔压的恢复正常静脉给药逐渐停掉了，第二天早上，医生决定将她的治疗改为口服疗法。那天早上进行的胸部心脏超声检查显示左室收缩功能不良，左室射血余量分数大约为40%。口服治疗如下：1，抗血小板药（阿司匹林）2，β受体阻滞药（阿替洛尔）3，抗心绞痛的舒血管药（硝酸异三梨醇酯）4，降低胆固醇药（普伐化汀）5，血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利）尾声：出院时建议费什夫人参加包括饮食指导的心脏康复计划，她的出院治疗方案列在附录B中。出院后，费什夫人尽管进行了医疗措施，仍然有心绞痛发生，并且最终必须施行了心脏导管成行术，病人出院后只需服用一种β受体阻滞药、一种ACE抑制剂、阿司匹林和HMGCOA还原酶抑制剂。附录A:这部分根据你的兴趣阅读，不必细究，这是实习医生真实记录。1，以20ml/小时的速度静滴右旋糖苷。2，阿司匹林，每天上午口服325mg3，美托洛尔，每8小时口服25mg,(如果BP110收缩压或心率50，停药)4，硝酸异三梨醇酯，开始每6小时10mg,如果无不良增加到每6小时20mg(如果BP110收缩压，停止。5，卡托普利，先用试验量6.75mg然后每8小时口服12.5mg，如果24小时内BP140收缩压，增加到每8小时25mg口服。6，吸氧,鼻管2升/min7，肝素，5000U静注，然后每小时1000U持续滴注（调整到使部分凝血酶时间aPTT为55-85秒。）8，硝酸甘油，胸痛时0.4mg舌下含服；每分钟可以重复给药，共两次，也可以听医嘱；如果收缩压〈110，停药。9，盐酸利多卡因，75mg静注，如果出现二联律,室性心动过缓或多元室早应2mg/min持续滴注并通知医生。10，硫酸吗啡，胸痛时每5分钟2mg静注,在硝酸甘油无效时应用并通知医生。11，在CCU期间施行的预防性措施：a:三唑仑，开始0.25mg口服，然后每8小时嚼碎口服0.25mg。12．必要时应用：a氟西泮在CCU时每小时15mg口服；转入普通病房时继续。b对已酰胺基酚，头痛时，325mg,每4小时2片口服c.氢氧化镁/铝制酸剂，30cc每4小时口服（如果胃肠道症状同时并发EK改变，如上给予硝酸甘油和叫医生）d.氧化镁牛奶30cc便秘时口服。附录B出院后用药1．阿司匹林325mg每日口服一次2．阿替洛尔100mg每日一次口服3．西伐他丁40mg每日一次口服4．赖诺普利10mg每日一次口服5.硝酸异三梨醇酯,20mg胸痛不缓解时服用每日4次口服6．硫琥辛酯钠,100mg每日二次口服需要时服用:1硝酸甘油舌下含片0.2mg胸痛时舌下含服2氢氧化镁/氢氧化铝30cc需要时口服问题:.1.应用你的解剖学,生化和正常异常心血管生理学知识，画一系列分子细胞和组织水平的各种心血管药物的作用部位及方式图，在这些图的基础上,你能想出用其他种类治疗药物纠正这些病理、生理学问题的策略吗,2,应用药动学原理(给药路径,吸收,生物利用,分布半衰期,消除等)解释本病例中应用不同药物的治疗原理,药学指导计划可能会有所帮助.年龄的不同在药动学中的变化会对剂量和治疗方法选择上有什么影响.?3.想出一种理想的抗心律失常药,适用于急性病例(比如本病例),考虑如下因素a,半衰期长的和短的b分布容积大的和小的c肾消除与肝请除d静脉,肌肉舌下,或口服给药e治疗比率高和低f代谢活跃和不活跃g分布相快和慢的h心脏毒性I药物副作用j药敏利多卡因适合这些标准吗?4.给你有关胆固醇的吸收,合成和代谢的知识,你将采用怎样的策略设计有效的药物治疗高胆固醇血症?5.讨论在合理的治疗方法中有关的副作用,治疗比例和药物相互作用的关系.这个病例中药物的副作用相互作用是什么针对这些副作用和相互作用可以采取什么措施?6.讨论病人可能不同意他们的治疗方法的原因.考虑到这些因素,可以采取哪些改进措施?教师指南从一个药理观点来讲，病例的讲述要有相当的细节，强调其真实性，不过重点要使学生有一个印象,就是在现实中，药物不一定都会有预期作用的，虽然学生可以自由的引导他所选择的任何方向进行讨论，不过下面的轮廓可能会给你们带来方便。A:这个病例的第一页，主要讲述病人的病史。尽管高胆固醇血症和与压力有关的消化不良等现象的存在，而且这些现象都被认为有血管病变的发生，对其患有冠脉疾病的危险置若网闻可以当作附属成分讨论，据说在pravastatin上的消耗超过700$/年同样也是一个因素。介绍降血脂药的药理学，学生已经在讨论前就学习了关于胆固醇和酯类的合成与代谢知识，幸运的是这个患者所用的HMACA还原酶抑制剂pravataion的作用机理大家已经十分清楚，饮食疗法的重要性，由于其可增加药物的效力是应该强调的。B第二、三页体现了最初的医院治疗，第三页给了最初的心血管疾病治疗的梗概，药物的分类和应用的基理，而医生的用药顺序已在附录A中详细阐述了。辅导教师可以不同意病人的内科医生的一般建议。大家可以广泛开展争论，这个病人有许多高危因子和可能的不稳定心绞痛，有一个晕厥史，应该立刻对用药物使其稳定，而且如果条件允许应该早点插管，从事后的角度看，这有很大的帮助，不过，病例是一个用药问题的范例，学生应该集中注意以下几点：1在这一时间的患者的氧疗机理2建立快速静脉通道系统的必要性，（药物的应用途径应该在这介绍，同时加上药的生物利用度概念）3在这一病历中的抗血小板制剂效能，安全而有效的低剂量阿司匹林。4在心血管疾病中的β-受体阻滞剂的应用。1)肾上腺素受体亚型，心脏和外周血管床的神经支配和相对的特殊药物的选择。2)竞争性抑制和非竞争性抑制的概念3)β-肾上腺素受体、α--肾上腺素受体的基础药理学和信号传导机制4)讨论一些典型的β-肾上腺素受体阻断剂的药动学（肝和肾消除率、分布的不同，脂溶性和亲水性药物）5)在这个病历中美托洛尔的脂溶性、β1-受体选择性、相对作用时间短的药物是比较适合的。5．作为一线药物的硝酸盐制剂在冠脉供血不足时的作用。作用的细胞机制与鸟苷酸环化酶。*在连续应用所产生的同源性脱敏。如果适当的话，药物列表中的剩余将在A中讨论。同学应该被现代药物的明显的多重药理所打动，而且多边效应与药物的相互作用是基础也是如此。而且参照物在引导小时药理的作用均被阐明，这一说法的应用在医院中要比家庭中普及.C.在第四页中患者由于过量应用苯二氮卓类药物：三唑仑和氟西泮而产生相反作用，虽然病例的主要焦点是在心血管治疗上，不过在老年人群中的多药物作用而产生相关副作用是应被提及的，过度镇静的发生提供了一次探讨年龄相关的药动学的变化的机会，这种讨论可以用来强调分布容积，清除率及半衰期的概念。老化过程可体现在身体成分的改变，整个身体的重量的比例为脂肪组织的增生和肌肉组织消耗，这可以增加脂溶性药物如三唑仑和氟西泮的分布容积例，除了分布容积的改变外，很多药物的清除率也会随着年龄增加而减少，很多苯二氮卓类的药物是在肝脏经微粒体氧化作用而代谢，老年人这种作用降低。分布容积的增加和清除率的降低使药物如苯二氮卓类的半衰期在老年患者中增加（这些药物的半衰期在老年患者中增长可超过100小时）。苯二氮卓类在老年人群中的应用的副作用可包括白日嗜睡，迷糊，共济失调，摔倒，骨折。老年病专家经常建议使用短半衰期的苯二氮卓类药物，这些试剂比其它长半衰期的药物脂溶性要低一些，在肝脏内经结合反应而代谢，老年人这种作用不降低。年龄相关的药物效应动力学也是一些苯二氮卓类药物的特点。老年人对苯二氮卓类药物的敏感性提高，也就是说，在同