医院内静脉血栓栓塞症的预防与管理

医院内静脉血栓栓塞症预防与管理大型病例讨论会2012.3空谈误国，实干兴邦一篇文章引发的思考《别让住院猝死害了您》——2013年3月5日健康报北京安贞医院心内科主任吕树铮提起猝死，人们会想到相声演员王平、马季、侯耀文，还有梁左、高秀敏、罗阳等，心梗引发的猝死让人不寒而栗，但绝大多数是在医院外发病，因为无法及时抢救而死亡如果有一种猝死常发生在医院内，甚至就发生在医生眼皮底下，是否更让人恐惧？可以说，肺栓塞就是这样一种猝死，而且常常被医务人员忽视，这一“沉默杀手”被称为住院猝死《别让住院猝死害了您》有调查显示，由静脉血栓导致的住院死亡人数是所有因医院获得性感染死亡人数的5倍，即每8名住院患者中就有1人死于静脉血栓肺栓塞是由深静脉血栓引起的，一般多发生于外科手术尤其是骨科、妇科、泌尿科大手术后的患者及长期卧床和住院打点滴的病人。肺栓塞作为一种术后严重并发症是难以预料和避免的，目前已逐渐被一些医务人员重视。但是，对于长期卧床、住院打点滴的病人来说，人们并没有意识到肺栓塞也可能随时发生《别让住院猝死害了您》长期卧床、住院打点滴，很容易发生深静脉血栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分临床医生对深静脉血栓的认识不足。卧床休息就是肺栓塞的隐患，一旦发生将无法挽回。大家熟悉的经济舱综合征，在飞机上最多不过十几个小时，就可以发生静脉血栓，导致肺栓塞，更何况住院打点滴了。《别让住院猝死害了您》所以说：住院病人每个人无论是否手术均有发生肺栓塞的危险每个医护人员均应对此有足够的认识！本期病例研讨学习，提取了我院产科、呼吸、心内、重症医学科、骨科等科室的相关住院病例进行分析学习翼城县人民医院产科王爱琴患者王xx，女，34岁，主因停经9个月，入院予2007年12月20日，入院查体：体温：36.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：124/84mmHg，身高：150cm，体重：89kg，心肺无异常体征，产科情况：腹围：115cm，宫高：37cm，胎位头位，胎头浮，胎心：140次/分，无宫缩，骨盆正常，彩超示：BPD100mm，HC321mm，AC334mm，FL73mm，AFI112mm，A/B2.1，胎心率131次/分，胎儿颈部可见U型压迹。血常规：WBC13.6×109/L，HGB116g/L，PLT163×109/L，血型“A”，入院诊断：宫内孕41+2周G2P0头位，珍贵儿。入院后积极完善各项检查，于12月20日15：00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术程顺利，术后给予止血，防感染、补液治疗，术后第一天嘱患者床上翻身，术后第二天即下床活动，术后第三天，患者于8：35上厕所回房间途中突然晕倒，急组织人员抬回病房•测血压：90/45mmHg，，心率：68次/分，呼吸：35次/分，急给予吸氧，心电监护，建立静脉通路，患者呼吸逐渐减慢，呈叹息样呼吸，电话通知麻醉科马廷学大夫行气管插管，普外科安国军大夫行静脉切开，急诊科马兴隆主任及心内科续江主任参与抢救，9：00心电监护示心率为0次/分，呼吸停止，立即给予胸外科心脏按压，静推肾上腺素、阿托品，其间可恢复心率，但无法维持，急行心电图示：SⅠQⅢTⅢ综合征，V1S波粗钝，心房颤动，结合病史考虑肺栓塞，需溶栓治疗。反复向家属交待，剖宫产术后溶栓有可能发生伤口出血，内脏出血及脑出血等可能危及生命，其爱人对此表示理解，并签字同意溶栓，10：10给予尿激酶120万u加入0.9%生理盐水250ml溶栓，10：50开始出现阴道出血，腹腔穿刺有内出血，给予止血，输浓缩红细胞血浆治疗。患者于11：00开始出现自主呼吸，呼吸16次/分，血压：85/32mmHg，心电监护示心率101次/分，继续给予呼吸机辅助呼吸，严密观察病情变化，12：05复查心电图示：SⅠ变小，V1S波粗钝消失，心房纤颤溶栓治疗有效，给予输血、血浆纠正休克治疗。14：00临汾市人民医院会诊小组到达，看过病人，指出诊断成立，抢救及时，但患者目前病情危重，出血较多，血压不稳，应加大补液注意维持有效循环，14：40心电监护心率为0，自主呼吸未恢复，再次给予持续胸外按压，每5分钟给予肾上腺素和阿托品各1mg静推，继续输浓缩红细胞、血浆补液治疗。16：00心跳、呼吸始终未恢复，心电监护心率为0，双侧瞳孔散大，临床死亡。高危因素•妊娠•高龄产妇•肥胖•手术后目前做法：•D-二聚体是纤维蛋白降解产物的良好标记物，以血浆1-二聚体大于500ug/L，作为诊断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为95%-98%。•对存在高危因素的住院产妇均应做D-二聚体的检测。•对D-二聚体升高的住院产妇，于术后或产后第二天给予低分子肝素钙5000IU/次，每天一次，肌注。•嘱其术后尽早活动或下肢腓肠肌按摩。•对术后诉下肢水肿或腓肠肌疼痛者，给予下肢静脉彩色超声确诊是否有下肢静脉血栓形成。•对下肢静脉血栓形成者给予相应治疗。随访：•D-二聚体未降至正常的产妇，出院后继续肌注低分子肝素钙。直至D-二聚体检测正常。•对下肢静脉血栓形成者出院后口服华法令，门诊随访。1、肺栓塞与心肌梗塞、脑梗塞发病机制是否相同？为什么？有奖问答有奖问答2、肺动脉内是（）A.富含氧的动脉血B.不含氧的静脉血上腔静脉下腔静脉右心房右心室肺静脉（富含氧的动脉血）肺动脉（不含氧的静脉血）3、图为北京朝阳医院静脉血栓栓塞症（VTE）自1992年至2005年的发病例数，请问（）A.VTE的发生率增加了B.VTE的检出率增加了有奖问答“VTE多发而少见”？VTE高发病率、高病死率院内非预期死亡的重要原因——根源：高漏诊率、高误诊率肺血栓栓塞症的诊断与治疗翼城县人民医院肾内科毛自芳名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别定义•1.肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。•2.肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。定义•3.引起PTE的血栓约有68%来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。•4.肺梗死（pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞发生肺出血或坏死者。通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少产生肺梗死，主要因为肺组织的氧供来自肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺泡内气体。咯血提示肺梗死的症状。流行病学情况发病率–美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人–法国：年发病数10万–英国：住院PTE6.5万/年–阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病学情况•临床误诊与漏诊情况–漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％–阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%–国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）–国外报道本病生前诊断率不到50%–国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。–据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。流行病学情况临床治疗情况分析–不治疗PTE死亡率25％－30％；–经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：---血液淤滞---血液高凝---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。二、危险因素（1）年龄与性别•肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患者以基因缺陷为常见。危险因素（2）血栓性静脉炎、静脉曲张•绝大数PTE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静脉。51%~71%下肢深静脉血栓形成患者可能合并PTE。（3）心肺疾病•慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%~50%PE患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是房颤伴心衰患者尤易发生。危险因素（4）创伤、手术•PE并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发PE。•尸检发现胫骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现PE。•大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。•冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。危险因素（5）制动•即使是短期（1周内）制动也易于导致VTE。•在实施疝修补术的患者中，DVT的发生率大约为5%，腹部大手术15%~30%，髋骨骨折的患者中为50%~75%，脊髓损伤的患者中为50%~100%。•大约1/4的术后PE发生于出院之后。危险因素（6）肿瘤•癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因可能与凝血机制异常有关。•近期研究表明，10%的所谓特发性PE患者随后发生癌症。（7）妊娠•孕妇VTE的发生率比同龄未孕妇女高5~7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后，确切机制不清。危险因素（8）避孕药•服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药者高4~7倍。•最新研究提示，第3代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，年发病率达到0.01%~0.02%。•绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加3倍。危险因素（9）其他•如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。•脱水、红细胞增多症、糖尿病、肾病综合征等也易发生血栓病。•有创检查和治疗（如静脉留置管、静脉内化疗）使VTE也变的更常见了。•吸烟是PE的独立危险因素。易栓症•定义:由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。•包括:遗传性易栓症获得性易栓症哪些情况下应想到易栓症？•1.自发性血栓形成•2.轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成•3.复发性血栓形成•4.少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等•5.初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻哪些情况下应想到易栓症？•6.静脉血栓形成家族史•7.正规抗凝治疗中发生血栓•8.习惯性流产和胎死宫内•9.双香豆素性皮肤坏死•10.新生儿暴发性紫癜病理与病理生理PTE的血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多–右心腔栓塞部位–单侧–双侧肺梗死少见对肺及呼吸功能的影响肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，形成功能性分流。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。形成严重低氧血症的最重要的原因对肺循环血流动力学的影响1、机械阻塞对肺动脉压的影响–阻塞20-30%:PAP开始升高–阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压–阻塞85%:出现“断流”征，猝死2、神经体液因素对肺循环的影响•1）反射机制–肺血管反射：导致急性右心衰竭–肺—体循环反射：引起血压下降、心动过速–肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死–肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭神经体液因素对肺循环的影响•2）体液因素–栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸，加重肺动脉高压。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。呼吸困难、低氧、血压下降甚至猝死。临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决