输血管理与持续改进(护理)

输血管理与持续改进——临床输血过程的质量管理临床输血质量管理是医疗机构质量管理的重要组成部分，是保证输血安全的重要前提。输血安全涉及从献血者招募到受血者输血后疗效评估的整个过程。输血安全包括输血前评估、输血申请、输血前血液相容性检测、血液贮存与发放、输注过程的监护及输血后疗效评估等，其中任何环节出现差错均有可能导致不良后果。为此卫生部正在个完善相关法规，“输血安全性”给予了高度重视。输血管理在医院输血环节中的重要性1.合格的血液是输血安全的前提；2.患者输血标本采集正确、精确的试验检测及输血的质量管理是输血安全的保障；3.及时准确发放血液是挽救患者生命的关键。及时细心准确核对悬浮红细胞其特点与适应证有哪些？★悬浮红细胞是指全血通过离心的方法将大部分血浆移去后，加入适量添加剂的红细胞成分。★悬浮红细胞的特点是血浆已尽量移除，输血不良反应的发生率可明显减少。★目前国内所用红细胞以该制品为主，是应用最多的一种红细胞成分，保存期可达35天。悬浮红细胞应如何输注？❀输注前必须做输血前检查，包括受血者ABO血型的正向和反向定型及受血者和供血者的交叉配合试验，并做Rh（D）鉴定及抗体筛选试验。❀输注前将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加液充分混匀，输注时使用标准输液器，开始输注速度应较慢约1~2ml/min,观察有无输血反应，15分钟后可适当加快输注速度；老年人、儿童及心功能不全的患者输注速度宜慢。洗涤红细胞特点1.洗涤红细胞是全血去除几乎全部的血浆和大部分白细胞、血小板等的红细胞成分。2.特点是已移除≥98%的血浆蛋白和80%以上的白细胞和血小板，至少保留70%以上的红细胞，同时去除了钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块等，可明显降低输血不良反应的发生率。洗涤红细胞输注时应注意哪些问题？•输注同悬浮红细胞。由于洗涤红细胞的红细胞回收率比悬浮红细胞低，估计成人输注3个单位的洗涤红细胞可提高Hb10g/L或Hct0.03。•目前血站采用两种方法制备洗涤红细胞，即开放式洗涤法和封闭式三联盐水袋洗涤法。洗涤后的红细胞均应保存在2℃~6℃并在24小时之内输注，如果采用开放式洗涤法6小时内输注。机采浓缩血小板有哪些特点？机采血小板是用血细胞分离机从单一献血员采集的浓缩血小板悬液，每袋血小板含量≥2.5×1011。保存24小时的容量为125~200ml/袋；保存5天的容量为250~300ml/袋。血小板应如何输注、注意哪些问题？■血小板可根据患者病情情况在患者耐受的情况下尽快输注，使血小板达到最佳的治疗效果。■输注时注意：①血小板输注前不能在4℃储血冰箱保存，因为可能降低血小板功能；②应在30分钟内输完；③Rh（D）阳性的血小板不能输给可能怀孕的Rh（D）阴性妇女;④应输注ABO同型血小板，因血小板表面有ABO血型抗原，如输入异型血小板可导致血小板破坏，如血浆中抗-A、抗-B效价过高时可引起受血者红细胞溶血。新鲜冰冻血浆特点•新鲜冰冻血浆(FFP)是于采血后6小时内从全血中完全分离速冻并保存于-20℃以下的血浆。在此条件下保存一年。血站提供的容量可分为100ml、150ml、200ml。•FFP含有全部凝血因子，特别是不稳定的凝血因子（Ⅴ和Ⅷ因子），血浆蛋白含量≥50g/L、Ⅷ因子含量≥0.71IU/ml。FFP输注时需注意哪些问题？•血浆溶解后应立即输注，如不能及时输注，应将血浆放置4℃储血冰箱保存，不得超过24小时，使用标准输血器输注，输注速度不应超过10ml/min。•输注FFP应注意：①FFP不能在室温下自然融化，以免大量纤维蛋白被析出；②溶解后的FFP应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。③输注前肉眼检查为淡黄色的半透明液体，如发现异常或有凝块及颗粒则不能输注。新鲜冰冻血浆（FFP）与普通冰冻血浆（FP）有何不同？•FFP是在6~8小时以内从全血中分离出来的血浆并迅速在-30℃以下速冻，即为FFP于-20℃以下保存，有效期为一年，含有全部的凝血因子（特别是Ⅴ和Ⅷ因子）。•FP是超过6~8小时，在保存期内从全血中分离出来的血浆，并迅速在-30℃以下速冻，即为FFP于-20℃以下保存，有效期为五年，缺乏不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ因子.•FFP保存期满一年，可改为FP（有效期四年）。冷沉淀（Cryo）的主要成分有哪些，输注应注意什么？•冷沉淀是在1~5℃将FFP融化，待其融化至尚剩少量冰渣时取出，经离心移除上层血浆，剩下不易溶解的白色沉淀物即为冷沉淀，量大约25ml±5ml/袋，-30℃以下速冻，与-20℃以下保存，有效期为一年，输注前在37℃水浴中融化。•冷沉淀主要含有丰富的Ⅷ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维结合蛋白及因子ⅩⅢ。•输注时注意ABO同型相输，融化后6小时内输注完毕。护士应掌握哪些与输血有关的知识，其对输血安全起何作用？•护士应掌握：①中华人民共和国献血法、输血操作技术规范、医疗机构临床用血管理办法及输血相关的法律法规；②熟悉红细胞ABO、Rh（D）血型知识、血液成分的适应证、禁忌证，要了解经血液传播疾病的风险，学会如何保护自己免受感染;③掌握各种血液成分的输注方法、常见输血不良反应报告及主要抢救措施。•护士对安全输血起重要的把关作用，特别相容性试验血样采集的正确性、输血前受血者信息的核对确认、输血过程中及输血后监测等，只有具备较为丰富的输血知识、一丝不苟的按安全输血护理规范操作，才能避免输血中某一个环节的疏忽而造成输血意外事故的发生。护理输血质量管理监控制度与流程●标本采集：由有资质两名护士持输血申请单至患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型无误后方可采集血标本，贴好标签，一人一次一管。●采集标本时，不得在输入溶液管道中取血，应在另侧肢体采血，以防影响血型及配血试验结果。●标本采集后由医护人员或专职（经培训）人员将患者血标本与输血申请单一同送交输血科，双方进行逐项核对并签字认可。●取血时由专职医护人员（经培训）持供血报告（记录）单到输血科发血窗口与输血科工作人员双方共同核对：1.受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、ABO血型、Rh血型、血液成分、血量、配血试验结果；2.核对血袋标签、条形码、供血者ABO血型、Rh血型、血液有效期；3.检查血袋有无破损渗漏、血液内有无溶血及凝块。以上内容双方核对无误后签字，方可发出血液，血液一经发出不得退回。●血液领回病房后，由两名有资质的护士持《供血报告单》，病历与血袋逐项核对所有信息内容，确认后方可输血。●输血时必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、ABO血型、Rh血型及交叉配血试验结果。再次查对血袋的血液质量、有效期、ABO血型、Rh血型、条形码编号、采血日期、血液种类、血量，查对无误后方可输血。●输血前将血袋颠倒混匀，避免剧烈振荡，血液内不得添加药物。输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输注不同供血者血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道。●输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血反应，出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通道；2.立即通知值班医生和输血科值班人员及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录；3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通道，及时通知值班医生、科主任、输血科值班人员，积极配合抢救，并立即抽取患者血液标本及保留血袋内剩余的血液和输血器，并及时填写输血不良反应回报单一并送交输血科进行相关输血不良反应的复查。并将复查结果上报医务科。●输血完毕后将所有的输血监测记录、供血报告单、输血知情治疗同意书粘贴在病历中，并做好输血疗效评价。血袋24小时内100％送交输血科保存，以便进行复查。血型、配血标本采集注意事项◆采集标本时如果患者清醒时，可要求患者回答自己的姓名、年龄、床号及其他适当信息确认其身份。再次核对患者姓名、床号、腕带、血型、病历信息是否一致。◆如果患者意识不清，通过询问患者家属确认患者身份。以上信息内容是否与输血申请单内容相符合。采集受血者的血样做输血前检验的注意事项♣所用血样要能够恰当地反应受血者目前的免疫学状态，《临床输血技术规范》规定受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内采集的。如果受血者需要再次输注红细胞，尤其是受血者最后一次输注红细胞已间隔了24小时，应该重新采集一份血样进行交叉配合试验，因为有时受献血者红细胞的免疫性刺激，机体可迅速产生抗体，原先能配合的血液此时未必能完全相合，为确保受血者始终接受配合的血液，新鲜血样是非常必要的。♣要防止血样的稀释和溶血，溶血的标本一般不能使用，因溶血后的游离血红蛋白可以掩盖抗体引起的溶血。♣通常不允许从输液管中抽血，如遇紧急情况时，要用生理盐水冲洗管道，并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本。♣若受血者已用肝素治疗，应在采集的血样注明同时通知输血科。♣右旋糖酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。为什么血液输注要求时间限制？血液一旦离开正确的储存条件，即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险，所以对输血的时间应进行限制。全血和红细胞需在离开专用储血冰箱后30分钟内输注，1U的红细胞（200ml制备）2小时以内输注结束，若患者条件允许情况下，可在40~60min内完成输注；机采血小板的输注应在以患者能够耐受的速度进行；FFP或FP融化后应在30分钟内输注，如果是成年患者100~200ml一般应在30min内完成。临床医护人员应如何对患者进行输血监测◆在输血开始前，应告知患者一旦出现寒颤、发热、呼吸短促或者感到不适时，应立即通知护士或医生。◆应注意对每袋输注的血液在以下阶段对患者进行监测：①输血开始后须观察5min；②输血开始后15min；③输血过程中至少30min一次；④输血结束后4h。◆护士需在患者的病历上记录监测的情况：患者的一般状况、体温、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等；需记录输血开始时间、结束时间、输注血液成分的种类和容量。◆医生需在病历上记录输血适应证、输血过程的一般状况、输注血液成分的种类和容量、是否有输血不良反应的情况，对输血进行输血前、输血中、输血后的疗效评价。◆如怀疑发生输血不良反应需及时处理并详细记录，认真填写输血不良反应回报单反馈给输血科。严重的输血不良反应最常见发生于输血后的最初15min内，因此，在此期间以及随后输注其余血液开始后的最初15min期间，对患者特别是失去意识的患者进行监测是极为重要的时间阶段。何为输血不良反应，如何分类？▲输血不良反应是指在输血过程中或输血后，患者发生了用原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。▲输血不良反应按发生的时间分为即发(急性)反应和迟发（慢性）反应，前者在输血当时或输血24h内发生，后者在输血24h后、几天、甚至十几天发生的输血不良反应；按免疫学分类，可分为免疫反应和非免疫反应。输血不良反应分类（表一）即发反应迟发反应免发热反应溶血性反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关性急性血细胞或血浆蛋白同种异体肺损伤免疫反应应血小板输注无效输血不良反应分类（表二）即发反应迟发反应细菌污染反应含铁血黄素沉着症非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向某些输血相关疾病性枸橼酸中毒反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞引起发热性输血反应的常见原因●非免疫性反应：能够引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中杂物、非蛋白质的有机或无机杂质等，尤其是细菌性热源，其内毒素致热作用最强。●免疫反应：与多次输入HLA不相合的白细胞及血小板抗体有关。有人发现54%发热反应受血者的微量淋巴细胞毒反应呈阳性，输血次数与阳性反应发生率呈平行关系。由于多次接受输血，患者血中产生白细胞与血小板抗体，再次接受含有白细胞血液成分的输血，则发生抗原抗体反应，结合补体，使白细胞、血小板溶解，释放热源，导致发热反应。●其他反应的早期症状：溶血性输血反应和细菌污染输血反应等早期或轻症也可表现为发热，要加以鉴别。●临床症状：一般在输血开始15min~2h，出现