2016 INS 输液治疗实践标准解读

2017年7月20日2016INS输液治疗实践标准解读INS简介••INS（InfusionNursesSociety）美国输液护理学会成立于1973年；INS是输液治疗领域的全球权威机构，致力于建立超出公众期望的最高输液护理标准；•2016《输液治疗实践标准》概述VS2011年版INS指南2016年版INS指南从“输液护理实践标准”更改为《InfusionTherapyStandardsofPractice》“输液治疗实践标准”，从“护理”到“治疗”的升级，意味着实践标准的全面升级。2016《输液治疗实践标准》概述2011年版输液护理指南《输液治疗实践标准2016版》1980,1990,1998,2000,2006,2011,2016随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展，而《输液治疗实践标准》为我们提供一个指导临床实践的框架，以保证最佳治疗效果，而具有重要循证意义2016版输液治疗实践标准2016年最新修订版本（第七版）以循证为基础，更新输液理念更具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南2016《输液治疗实践标准》主要变化新标准共9个部分64条标准，描述了制定输液治疗实践标准的方法学、证据等级以及实践标准推荐，第4-9部分新增了适应于本部分所有条目的标准以减少重复。内容新增了五条新标准：InfusionTeam(静疗团队)StandardPrecaution(标准防护)VascularVisualization(血管可视化)CVADTiplocation(中心静脉通路装置的尖端位置)NerveInjuries(损伤神经)循证依据的分级及强度变化•2011版–I级证据占3.8%–V级证据占67%•2016版–I级证据占5.8%–V级证据占46%–新增350多条参考文献有更多强有力的证据可为临床工作者提供信息和数据2016版INS指南内容一、输液治疗实践二、患者和临床安全三、预防和控制感染四、输液设备五、血管通路装置的选择和置入六、血管通路装置的管理七、血管通路装置相关并发症八、其他输液装置九、输液治疗•附录--静脉输液团队的定义--静脉图--术语表--索引2016版INS指南内容第一节输液治疗实践第三节预防和控制感染第五节血管通路装置的选择和放置第六节血管通路装置的管理第一部分输液治疗实践标准1.患者医疗护理适用于所有配备和/或使用血管通路装置以及实施输液治疗的场所。临床医务人员有义务维护患者权益，维护患者隐私关注患者的安全和护理质量[2011版INS]--1.1适用于所有实践输液治疗的场所第一部分输液治疗实践标准2.特殊患者群体包含新生儿、儿童、孕妇和老年群体[2016版】INS-新增DEHP输液装置在新生儿及儿童输液的限制使用。•新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；给药设置的选择（如无邻苯二甲酸酯二异辛酯[DEHP]）剂量和数量限制参照年龄、身高、体重或体表面积；2,8-12（V）[2011版INS】--标准2、3为新生儿和小儿患者、老年患者第一部分输液治疗实践标准3.实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、职责和责任均由明确规定。主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版INS】标准5.实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员第一部分输液治疗实践标准4.静疗输液团队【2016版INS】新增标准适用于满足患者和医疗机构需求的服务血管通路装置的置入和维护交由接受过输液治疗教育、培训和能力验证的个人或团队。【2011版INS】无此内容第三部分预防和控制感染标准18.医疗废物与使用安全18.5用于分离或除去血源性病原体的工程安全的设备如自护套针头、需处于激活状态，随时、随处可用。使用安全设计装置预防针刺伤（V法规）使用被动性工程安全设计装置预防针刺伤（V法规）不可折断或弯曲锐器，必要时用单手技术修复激活内部安全性控制装置，在使用后整个丢去为临床工作者提供安全设计保护装置使用方法的教育和培训【2011版INS】标准22,也有此内容。第五部分血管通路装置的选择和放置标准26.血管通路装置选择选择合适的血管通路装置，以适应以下因素的要求患者治疗方案的血管通路要求、预期治疗的持续时间、血管特点、年龄，并发症，输液治疗史在满足治疗方案前提下,选择管径最细,内腔最少,创伤性最小的导管装置【2011版INS】标准22,也有此内容。类型对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低(V)---新增，2011版无此描述。第五部分血管通路装置的选择和置入标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管—对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率【2011版INS】头皮钢针的使用仅限于短期或单剂量给药(V)不适应于中长导管的治疗—避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体，不得使用外周静脉导管。—避免使用中等长度导管：患者血栓病史，血液高凝，需要保护血管的终末期肾病。【2011版INS】渗透浓度＞600mOsm/L的液体第五部分血管通路装置的选择和置入标准27.穿刺部位的选择（首选穿刺部位变化）外周静脉短导管–选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)•首选前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有利于自我护理，并防止意外脱落和闭栓塞•不要使用下肢静脉，(IV)–对静脉穿刺置入有困难和尝试血管穿刺失败的成人和患儿使用超声技术(I)第五部分血管通路装置的选择和放置标准33D穿刺部位的准备和导管置入•进行皮肤消毒时首选含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂(I)在外周静脉短导管置入时使用无碰触技术•–使用一副新无菌手套并结合“无接触技术”进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)–注意无菌操作以及无菌手套的使用；未灭菌手套的污染已列入文件。（V，委员会共识）【2011版】标准35：皮肤消毒首选洗必泰溶液。也可使用1%-2%的碘酊和70%的乙醇小于两个月龄幼儿，不建议使用洗必泰。第五部分血管通路装置的选择和置入标准33：穿刺部位的准备和导管置入•每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次(IV)如为了便于黏贴血管通路装置敷料对植入点进行脱毛；不要剃毛以免产生感染。•用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施(IV)【2011版】标准27：任何护士为单个病人置管时的穿刺次数不超过2次以免因多次不成功的穿刺对造成患者不必要的损伤、疼痛和将来血管选择的的有限性第六部分血管通路装置管理标准34.无针输液接头标准34.1：连接在血管通路装置上无针接头应采用螺口连接装置，以确保安全连接。无针接头更换频率不得高于每4天1次，增加更换频率会增加中心血管导管相关性血流感染，而并无益处。。【2011版INS】27.2连接在导管通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。第六部分血管通路装置管理标准34.无针输液接头连接在血管通路装置上无针接头应采用螺口连接装置，以确保安全连接。更换无针接头时应使用无菌无接触技术接触无针接头的设备应为无菌的消毒物品在病床旁可方便使用(V)使用含有消毒剂的消毒帽能减少管腔内微生物感染，降低中心导管相关性血流感染率，对周围导管使用消毒帽，虽证据不足，但应被考虑。第六部分血管通路装置管理标准36.2附加装置当临床有特殊需要时，才可以使用附加装置附加装置应该是螺口连接或一体化设计—保证安全连接—减少操作—最小化脱落风险—如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换【2011版】标准26.3:所有附加装置应该使用螺口连接以保证安全连接第六部分血管通路装置管理标准40.冲管和封管在每次输液之前，应对血管通路装置（VAD）进行抽吸和冲管，并抽回血，评估导管功能预防并发症的发生在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物减少不相容药物接触而发生风险输液结束冲管后应对血管通路装置进行夹闭，可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）的风险【2011版INS】也有相同描述第六部分血管通路装置管理标准40.冲管和封管--使用10单位/毫升稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（USP）对中心血管通路装置进行封管随机对照试验表明：使用稀释肝素液和不含防腐剂氯化钠溶液封管对非隧道中心血管通路装置、经外周穿刺的中心血管导管（PICC）及输液港进行封管的临床结果相等。由于没有充分的证据，无法建议两种封管液的优劣（I）第六部分血管通路装置管理标准41.血管通路装置的评估、护理和更换敷料观察整套输液系统，从输液容器到血管通路装置的穿刺部位输注液体清晰、系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料的完整性、溶液和滴速是否准确、输液装置的使用期限。【2011版INS】也有相同描述第六部分血管通路装置管理标准41.血管通路装置的评估、护理和更换敷料可视化评估，触诊和患者主诉评估导管穿刺周围的红肿程度、柔软度和渗液情况没有起疱剂和刺激性药物输注至少每4小时危重患者、服用镇静剂或有认知缺陷的患者每人/每2小时新生儿和儿童每小时评估如果输注起疱剂剂至少每小时或频率更高评估透明的的半透明薄膜敷贴应5-7天更换一次，纱布敷贴至少2天更换一次；注意透明敷料下放置纱布敷贴，也应每2天更换一次。（当敷料潮湿、松脱或明显污染时应立即更换）敷料每更换两次以上，感染的风险则增加3倍。第六部分血管通路装置管理标准44.血管通路装置的拔除没有【2016版】没有具体时间建议当血管通路装置：出现不能解决的并发症、不再需要输液时通过输液引起的并发症的征象和体征包括以下情况（但不仅限于）：-患者自觉任何程度的疼痛或敏感-颜色的改变（红斑或苍白）-皮温的改变（发热或发冷）-水肿、硬结-穿刺部位渗液或有脓液流出-其他，堵管或无回血【2011版INS】拔除时间不超过96小时主要更新总结1.对静脉治疗的实践范围进行了明确的规定。2.新增静疗输液团队标准及实施细则，提升患者及医疗机构对安全，高效，高质量输液治疗的需求；3.4.5.6.7.限定头皮钢针使用为单剂量给药，不可留置；未对留置针及CVAD拔出时间做出限制和要求；强调患者安全，包括DEHP输液装置在新生儿及儿童输液的限制使用；自动激活的安全设计装置预防针刺伤害，应持续使用；控制导管相关性血流感染是质量改进中重要的一项实施细则。指南推荐使用无针输液接头，以保证护患安全；29谢谢聆听！