26第十章第4节胎漏胎动不安ppt

一、中医治疗滑胎的学术沿革对滑胎病名的认识祖国医学对滑胎病因病机的识认祖国医学对滑胎的辨证治疗对滑胎病名的认识滑胎最初的含义是指使胎儿滑利易产的一种方法。如隋·巢元方《诸病源侯论》中有：“妊娠十月，五脏具备，六腑齐通，纳天地气于丹田，故使关节、人神咸备，然可予修滑胎方法也。”孙思邈的《千金方》中论述滑胎是一种临产用药方法：“妊娠一月始胎……十月诸神备，日满既产矣，宜投滑胎药，入月既服”唐·昝阴的《经效产宝·益气滑胎令易产方论第三》祥论了关于产妇在分娩是能够顺利分娩而用的药，故称为“益气滑胎”宋·陈自明在《妇人大全良方·妊娠数堕胎方论第一》中明确提出了“数堕胎”的概念：“若血气虚损者，子脏为风寒所苦，则血气不足，故不能养胎，所以数堕胎也”宋·齐仲甫首次在《女科百问》中指出了滑胎的临床特点是应期而下：“妊娠三月，曾经坠胎，至其月日，复坠者何也，答日：……若气血虚损，……不能荫养其胎，故数坠胎也。假令妊娠三月，当手心主包络经养之，不善摄生伤经，则坠胎，后再有妊，至其月日，仍前犯之，所以复坠也。”补充了前人论述的不足。明·王纶《明医杂著·续医论》日：“妇人半产，多在三个月，及五月七月，除跌仆损伤不拘外，若前次三个月而堕，则下次必如期复然”。明·张介宾《景岳全书-妇人规》一书中云：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损二然”。直至清代，滑胎才作为一种独立的疾病名称记载于叶天士所著的《叶氏女科证治》：“人身有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足。名日滑胎。”这是第一次将“屡孕屡堕命名为“滑胎”。其与最初滑胎的内容有了本质的不同。近代中医妇科学教材已将古代的“数堕胎”归纳为滑胎，其渊源就是始于清代的论点。由此可见滑胎在明以前的内涵是指妊娠妇女易产的一种疗法，不是病名。滑胎作为一种病名始于清代。2、病因病机的认识关于滑胎的病因病机，历代医家均有详细论述。《诸病源候论·妊娠数堕胎侯》日：“阳施阴化，故得有胎，荣卫调和，则经养周足，故胎得安而能成长。若血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕。侯其妊娠而恒腰痛者，喜堕胎也。”提出滑胎是由气血虚损，胎失所养而致，并提示了肾虚和滑胎的密切关系。《格致余论·胎自堕论》提出：“血气虚损，不足养荣，其胎自堕：或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎”。《景岳全书．妇人规》中言：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然，而亏损之由，有禀质之素弱者，有年力之衰残者，有忧怒劳苦而困其精力者，有色欲不慎而盗其生气者，此外如跌扑、饮食之类皆能伤其气脉也。”同时，书中还提到“父气薄弱，胎有不能全受……乃以精血具亏……此阳之衰也……”明确提出滑胎的产生除气血不足外，先天禀赋不足和后天情志所伤、房劳过度、饮食、跌仆等损伤皆可导致气脉亏损，胎失所养而伤堕。《医林改错》有瘀血而致滑胎之说：“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血，血即不入胎胞，胎无血养，故小产。”清·张锡纯在《医学衷中参西录·论治妇人流产》中不仅认识到母亲方面的因素，而且还明确了胎儿方面的因素：“流产为妇人恒有之病，而方书所载保胎之方，未有用之必效者。诚以保胎所用之药，当注重于胎，以变化胎之性情气质，使之善吸其母之气，化以自养，自无流产之虞；若单补助妊妇，使其气血壮旺固摄，以为母强自能荫子，此又非熟筹完全也。”清．吴谦在《医宗金鉴·妇科心法要诀·胎不安小产堕胎总括》提出了滑胎的病机为冲任虚损：“孕妇气充足，形体壮实，则胎气安固，若冲任二经虚损，则胎不成实……无故而胎自堕，至下次受孕亦复如此，数数堕胎，则谓之滑胎，多因房劳太过，欲火煎熬，……。”综上所述，滑胎的病因病机归纳起来，不外以下几方面：一是夫妇肾气不盛，胎元禀赋素弱，胎元不固；二是气血不足，胎失所养，胎元不固；三是房事不节，色欲过度，精血暗耗，不能养胎固胎；四是瘀血滞留胞宫，胎不得新血所养；五是跌仆闪挫，误服伤胎之物损伤胎元等。3、对滑胎的辨证治疗《景岳全书·妇人规》中就提倡“预培其损”并提供了以补益气血为主的方剂。“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法，无出于此。凡胎孕不固，无非气血损伤之病……故善保胎者，必专固血虚，宜以胎元饮为主而加减用之，其次则芍药芎归汤，再次则泰山磐石散或千金保孕丸”。《广嗣五种备要·保胎方论》中有：“凡妊娠二三月……先经堕遇者，可先服大造丸，庶无半产之患，继服杜仲丸。《外台秘要·卷三十三》中有：“疗妇人怀胎，数落而不结实……黄芪散，治妊娠数堕胎。赤小豆末，酒服方匕”和“妊娠有三四月而堕者，有屡孕屡堕者，……名日滑胎，宜固胎散、益母丸”。《医学衷中参西录》创制了“寿胎丸”，以。肾为主防治滑胎，一直为后人所推崇。通过论述可知，古人也非常重视通过补益脾肾来防治滑胎。其代表方剂寿胎丸、泰山磐石散、千金保孕等丸均以补气养血、益肾健脾为主。可见古人也认为脾肾两虚、气血不足是滑胎发生的两个重要因素。二、滑胎的现代中医学研究进展病因病机治疗方法2．1分型论治罗氏分三型，脾肾两虚用补肾固冲丸；气血两虚用麟珠；血虚内热用保阴煎。朱氏等将本病分为四型：阴虚血热型用保阴煎加减；气血虚弱型用泰山磐石散加减；脾肾亏虚型举元煎合寿胎丸加减；外伤型用圣俞汤加减。朱氏治疗滑胎分三型，气血虚用用泰山磐石散或保元汤加减；肝肾亏虚用千金保孕方和安胎饮加减；冲任脉虚用胶艾四物汤去芎和千金保孕方化裁治疗39例，37例保孕成功，有效率94．3％。朱氏将其分为气虚血瘀型用炙黄芪、炒白术、怀山药、益母草、泽兰、鸡血藤、当归、杜仲；气滞血瘀型用炒当归、川芎、生地、赤勺、柴胡、香附、郁金；热蕴血瘀型用炒黄芩、生地、丹皮炭、赤勺、丹参、益母草、郁金、怀山药、生甘草。三型共60例，有效55例，总有效率91．7％。专方治疗滑胎导致滑胎的病因虽有种种，但以脾肾虚损、气血不足、冲任失固多见。故许多医家临床多采用专方以治本。专方是临床医生经验的浓缩，既有利于患者向愈，又有利于科研观察。现将有关专方治疗滑胎的文献综述如下：固定成方加减寿胎丸、泰山磐石散、四君子汤、补中益气汤、胶艾四物汤、附子汤等加减。李氏用寿胎丸合四君子汤加减(菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、党参、白术、茯苓、黄芪、升麻)，于孕后既服，3天一剂，服过前次堕胎月份之后，方可停药，治疗98例滑胎患者，72例足月分娩，18例有效，总有效率为91．84％。魏氏以陈修圆的所以载丸和孙思邈的千金保孕丸加减成保胎饮(党参、白术、茯苓、寄生、川断、艾叶、菟丝子、紫苏、阿胶、白芍、砂仁、甘草)治疗滑胎56例，46顺产，6例31-34周早产，新生儿均成活，4例无效。寿胎丸加减邯郸市中医院妇科课题组以寿胎丸和补中益气汤加减组成芪菟安胎饮黄芪、党参、寄生、续断、白芍、菟丝子、山芋肉、炒枣仁)补肾健脾、养心益肝，38例患者，痊愈3l例，有效率为81．5％。许氏以寿胎丸和芍药甘草汤化裁而成固肾保胎饮(白芍、菟丝子、寄生、续断、枸杞子、杜仲、巴戟天、阿胶、白术、紫苏子、砂仁、甘草)，随证加减，20例患者中，保胎成功17例。寿胎丸加减毛氏以寿胎丸加减治疗39例滑胎患者，32例有效，有效率为80％。韩氏胶用艾四物汤加减(当归、白芍、熟地、桑寄生、阿胶、川芎、砂仁、艾叶、炮姜)治疗气血虚弱、冲任不足肾虚胎失所系的滑胎36例，32例足月分娩，4例无效。泰山磐石汤加减刘氏认为滑胎是脾肾亏虚，冲任不固，胞络失养，用泰山磐石汤加减(人参、黄芪、当归、续断、黄芩、白术、川芎、白芍、熟地、砂仁、甘草、糯米)等治疗l32例，共治愈128例，有效率为96．52％。自拟专方治疗石氏以调畅气血、补益虚损、固摄冲任为原则，用保产无忧散(黄芪、甘草、贝母、艾叶、菟丝子、当归、白芍、川芎、枳壳、厚朴、羌活、荆芥、生姜)治疗滑胎30例全部足月分娩，有效率为100％。刘氏鉴于患者多表现有腰膝酸软，甚至腰痛如折之肾虚症状，自拟羊肾固胎饮(山羊肾、胎盘粉、生龙骨、生牡蛎、菟丝子、白术、黄芪、桑寄生、补骨脂、熟地、酒白芍、杜仲)从本图治，治疗181例患者，179例保胎成功，2例无效，有效率98．98％。刘氏认为屡孕屡堕，损伤肾气，肾失摄纳，系胎无力是滑胎的根本原因，自拟保胎汤(续断、桑寄生、党参、杜仲、山药、麦冬、白术、何首乌、菟丝子、枸杞、黄芩、甘草)治疗滑胎47例，43例足月分娩，4例中期流产，有效率91．5％。宋氏着眼于肝脾肾三脏，侧重于冲任二脉，自拟固胎散(寄生、续断、菟丝子、杜仲、生白芍、生白术、生甘草、苎麻根、砂仁)治疗滑胎患者65例，58例有效。有效率89．2％，并总结出脾胃气虚与相火妄动型疗效好，肾虚不固和虚寒相搏型次之；前4周保胎最关键，超过4周皆获成功。未病先防与即病防变相结合防治滑胎从滑胎这种疾病的全过程出发，分不同阶段论治。孕前本着“治未病”的思想，孕中遵守辨证论治的法则防治滑胎。如国氏认为治疗滑胎应分为清理胞宫、种子、安胎三个阶段。第一阶段，以清理瘀血，复原胞宫为治则，以《付青主女科》生化汤加味治疗，一般服用10剂。第二阶段，为种子阶段，是在祛除瘀血的基础上，立补益气血，益肾固本的治则，以国氏钟玉汤(黄芪、太子参、白术、当归、女贞子、枸杞子、巴戟天、菟丝子、寄生、续断、香附、陈皮)每月服l0至20剂为一疗程。第三阶段，为安胎阶段，以益肾养血、固肾安胎为法则，用泰山磐石汤加减治疗。李氏将滑胎分为三期，既孕前益肾养精，以自拟益肾养精汤(熟地、山萸、菟丝子、续断、当归、白芍、黄芪、白术、山药、合欢皮)加减，孕期以续断、杜仲、菟丝子、党参、炒白术、黄芩组方加减，共治疗39例，34例足月顺产，有效率87．2％。张氏【32】则总结了调、养、升、固四法运用于滑胎患者孕前与孕后治疗：调理月经，治血祛瘀升新；养血益胞，造就孕育环境；升提中气，补脾益气固冲；固摄冲任，安渡滑胎期限。刘氏等对反复流产免疫治疗后出生的132名儿童调查，发现低体重儿的发生率为15.9％，与正常对照组相比，有显著性差异(P0.05)。