非甲状腺性病态综合征

非甲状腺性病态综合征NonthyroidalIllnessSyndrome江苏省中医药研究院检验科病例女性，48岁因“发热，咳嗽、咳痰，胸痛1周加重，伴呼吸困难1天”住入ICU既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史体检：T38.3℃，Bp85/50mmHg急性重病容，嗜睡，口周发绀，咽部充血（缺氧？感染？）颈软，甲状腺Ⅰ度，质软、无压痛、无结节（触诊：甲状腺正常）胸部可见三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音（肺部感染）心率120次/min病例辅助检查：血常规：WBC12.4×109/L，NEU12.8%，LYM77.5%，PLT395×1012/L生化：Na138mmol/L，K3.38mmol/L；血糖21.3mmol/L；HbA1c10.5%,BUN13.1mmol/L，Scr178.4umol/L血气分析：PH7.20，PaO255.10mmHg，PaCO229.50mmHg，SaO282.0%尿糖++++，尿酮++胸片：双肺肺炎病例诊断1.重症肺炎并Ⅰ型呼衰2.2型糖尿病并酮症酸中毒（中度）治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、补液、小剂量胰岛素持续静滴等治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转科治疗病例转科次日，查甲状腺功能：sTSH15.62mU/mL（0.35-5.50）FT32.01pmol/L（3.50-6.50）FT410.98pmol/L（11.50-22.70）TGAb26.7U/ml（0.00-60.00）TPOAb39.5U/ml（0.00-60.00）TRAb0.15U/L（＜5）甲状腺功能异常原因？原发性甲状腺功能减退症？非甲状腺性病态综合征？病例非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断定义流行病学治疗定义下丘脑－垂体－甲状腺轴变化疾病或饥饿时TT3和、或TT4降低部分伴TSH变化EurJClinInvest2011;41:212–220.Endocr.2009;36:355–367.别名正常甲状腺性病态综合征低T3综合征低T3T4综合征Endocr.2009;36:355–367.高达75％流行病学低T3达～50％低T4达15％～20％异常TSH达10％EndocrinolMetabClinNAm.2007;36:657-672.BravermanLE.pp246–263.2221国外：住院患者患病率国内：暂无相关报道1病因感染烧伤肝肾疾病手术等饥饿心肺疾病创伤NTIS发病机制：下丘脑-垂体-甲状腺久病的危重者，TSH脉冲分泌降低重组TRH或GH促泌素输注后TSH基础分泌增加甲状腺轴部分可逆转提示NTIS可能存在中枢性甲减多因素参与发病脱碘酶D1诱导T4→T3降低,D2催化T4→T3降低细胞因子IL-6介导的D1降调NF-kB诱导的D1抑制和TRα和TRβ1降低H-P-T轴下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排TSH对TRH反应障碍;TRH表达降低药物多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、大剂量水杨酸类、苯妥英等硒缺乏?EurJClinInvest2011;41:212–220.其他神经内分泌变化Endocr.2009;36:355–367.IRIGH改变PRL改变神经内分泌NTIS皮质醇睾酮T3临床变化及意义低T3是NTIS最常见表现T3体内35%～40%T4经1型脱碘酶催化CritCareClin2001;17:43–57.产生循环中80%～90%T3NTIS：1型脱碘酶功能抑制组织T4→T3↓T3临床变化体外循环开始30分钟，T3降至最低点（下降约50％）甚至麻醉后30分钟，T3下降5%～10%RonaldJ.Koenig.2009:285-297.饥饿24h，T3降低20%长期热卡限制，营养充足（3～15年），T3降低20%冠脉搭桥术营养状况T3的意义－预测死亡率监测113例入ICU后1h的T3、TSHT3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡率增加49%RonaldJ.Koenig.PartIV,2009;pp285-297.T3281例扩张型心肌病患者T3是1年后死亡率的独立预测因素FT3的变化Chopra等发现：83%ESSFT3正常Thyroid.1988;8:249–257.意义：维持正常甲状腺状态多数情况FT3降低FT3的意义－预测死亡率573例心脏病住院患者：血脂异常、年龄、FT3FT3是1年后死亡率的最强预测因素FT3RonaldJ.Koenig.PartIV,2009,pp285-297.32例急慢性呼衰患者，入院1天时，低FT3者，死亡率高200例血透患者，平均随访42月FT3是死亡率独立预测因素rT3/T3的意义－预测死亡率100骨髓移植患者，高rT3/T3移植后1月死亡率的独立危险因素rT3/T3451例入ICU1天时，高rT3/T3，死亡率高RonaldJ.Koenig.PartIV,2009,pp285-297.T4临床变化及意义病情轻病情加重病情危重TT4正常TT4降低TT44μg/dL*TT42μg/dL#死亡可能达50％死亡可能达80％RonaldJ.Koenig.2009;285-297.T4*51.48nmol/L#25.74nmol/LFT4临床变化及意义FT4因测定方法学问题，变化尚不确定FT4RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低或增高JClinEndocrinolMetab.1999;84:151–164.TSH临床变化及意义TSH可正常、降低或增高一般不低于0.05mIU/mLTSH增高，多在疾病恢复期JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.TRH临床变化TRH分泌可能降低注射TRH可逆转NTIS多环节：TSH、T4和T3增高下丘脑功能性障碍，可能是NTIS的基本问题低TRH→低TSH→低TH分泌JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.TRHNTIS与甲状腺疾病鉴别鉴别要点T4T3TSH原发甲状腺异常病史体征甲状腺抗体甲亢↑↑↑↑↓↓有有多有原发性甲减↓↓↓↑-↑↑有有多有NTIS↓↓↓N/↓,少↑无无多无RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.NTIS与继发性甲减鉴别鉴别要点T4T3TSH原发下丘脑－垂体异常病史体征性腺轴异常继发性甲减↓↓↓↓N/↓,少↑有有先有NTIS↓↓↓N/↓,少↑无无多无RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.NITS是否是功能性中枢性甲减？JEndocrinolInvest.2003;26:1163-1170.实例NTIS治疗T4治疗？JClinEndocrinolMetab1999;84:2261-2262.在NTIS，T4主要转化为rT3某些研究认为予T4治疗有害Novitzky等对严重心衰并NTIS研究T3治疗降低死亡率T3治疗？NTIS治疗不主张用人工重组TSH治疗TSH治疗？JClinEndocrinolMetab1999;84:2261-2262.可能的治疗反应是T4分泌↑,T4→rT3昂贵该患者予胰岛素泵治疗，2周后血糖控制出院出院2周后复查甲状腺功能病例sTSH5.51mU/mL(0.35-5.50)FT33.51pmol/L(3.50-6.50)FT412.16pmol/L(11.50-22.70)甲状腺功能异常原因：非甲状腺性病态综合征NTIS总结病因复杂多因素参与发病机制不十分清楚诊断需结合临床并动态监测治疗否尚存争议谢谢