江苏省高层次创新创业人才引进计划申报书

1附件1江苏省高层次创新创业人才引进计划申报书（A类）引进人才姓名申报单位名称（盖章）（创办企业名称）所在地区市县（市、区）单位地址邮编联系人电话传真申报日期年月日江苏省人才工作领导小组办公室2012年制2填表须知一、本申报书（A类）适用于引进自主创业人才填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、申报书第一部分“自主创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。五、本申报书一式二份，与其他申报材料合订成册。3一、自主创业人才基本情况姓名性别出生日期照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历承担项目承担项目经费（万元）承担项目时间本人联系电话来苏时间来苏创业前生活和工作地Email是否入选“千人计划”□是□否是否入选“企业博士集聚计划”□是□否学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关发证时间1、2、3、4、来苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益1、2、3、4以往所从事工作的经历和业绩（有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩。限800字）5来苏实施创业的科技成果水平、知识产权情况及本人近五年的创业设想与愿景（限800字）6二、所创（领）办企业基本情况企业名称法定代表人注册资金万元是否上市公司□是□否项目产品产业领域上市公司代码上市时间上市地点企业在职工人数其中（单位：人）研究生本科大专及以下是否为省级以上高新技术企业□是□否获国际认证情况产业领域□新能源□新材料□生物技术□新医药□节能环保□软件和服务外包□物联网和新一代信息技术□纳米技术□文化产业□现代农业□光机电一体化□电子信息□其他所处创新创业载体□大学科技园□软件园□留学生创业园□科技创业服务中心□高新技术开发区□文化产业示范基地□其它（上述载体均需省级以上）公司股本结构总股本资金（万元）引进人才资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司投资风险投资公司名称投资金额持股比例万元%万元%其它投资金额占公司总股本比例万元%总资产万元贷款总额万元信用等级承担市级以上科技项目情况项目名称及编号立项批准部门1、2、3、科技投入与效益情况2009年2010年2011年2012年（预计）研发投入万元万元万元万元高科技新产品销售收入万元万元万元万元实现利税万元万元万元万元7三、创业企业创业计划书简要介绍（主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与营销策略；财务预估和风险预估等。限1500字）8创业者本人签字：企业盖章年月日9四、地方对创业企业和创业者支持情况（限400字）10五、推荐意见省辖市人才办推荐理由企业盖章年月日省辖市人才工作领导小组意见企业盖章年月日11江苏省高层次创新创业人才引进计划申报书（B类）引进人才姓名申报单位名称（盖章）所在地区市县（市、区）单位地址邮编联系人电话传真申报日期年月日江苏省人才工作领导小组办公室2012年制12填表须知一、本申报书（B类）适用于企业引进高层次研发或管理人才填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、申报书第一部分“引进人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。五、本申报书一式二份，与其他申报材料合订成册。13一、引进人才基本情况姓名性别出生日期照片学位专业学科领域职称国籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历承担项目承担项目经费（万元）承担项目时间本人联系电话来苏时间来苏创新前生活和工作地Email是否入选“千人计划”□是□否是否入选“企业博士集聚计划”□是□否学习（从高中起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关发证时间1、2、3、4、来苏实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况名称专利或软件著作权号本人权益1、2、3、14获省级以上科技奖励情况奖励名称颁奖单位获奖时间本人排名1、2、3、4、以往从事研究开发工作经历及业绩介绍15（主要介绍创新人才以往作为主要完成人承担有关研究开发任务的情况，包括在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益，限1500字）1617二、引进人才的作用和贡献（主要反映引进人才将承担的工作、取得的成效和近三年的目标，限800字）18三、引进人才企业基本情况单位名称法定代表人注册资金万元在职职工人数人是否上市公司□是□否上市时间地点上市公司代码内部重大科技基础设施情况（□国家级□省级）工程技术研究中心（□国家级□省级）重点实验室（□国家级□省级）公共技术服务平台（□国家级□省级）企业技术中心□省级重点研发机构□其他引进人才项目领域□新能源□新材料□生物技术□新医药□节能环保□软件和服务外包□物联网和新一代信息技术□纳米技术□文化产业□现代农业□光机电一体化□电子信息□其他企业资质情况□国家“千人计划”或省“双创计划”资助对象创（领）办□省“科技企业家培育工程”培育对象、省“333工程”培养对象、省“产业教授”创（领）办□承担省科技成果转化资金□省高层次人才创新创业企业类基地□拥有企业院士工作站、博士后科研工作站、研究生工作站、技术中心、工程中心或工程技术研究中心□有创新型企业、科技型企业等省级认定资质□高新技术企业□民营科技企业□省辖市人才计划资助过的企业（以上均需为国家或省认定的）科技投入与效益情况2009年2010年2011年2012年（预计）研发投入万元万元万元万元项目产品销售收入万元万元万元万元实现利税万元万元万元万元近两年来承担省级以上重大科技计划项目情况项目名称计划项目编号1、2、3、高新技术产品获奖情况产品名称奖项名称获奖时间1、2、3、获国际认证情况认证名称认证机构认证时间1、2、3、19四、企业对引进人才提供支持情况年薪（万元）股权绩效提成其他支持情况（限400字内）以上及所附有关引进人才本人和引进单位（拟对接单位）情况完全属实。引进人才本人签字：单位负责人签字：单位盖章年月日20五、地方对引进人才提供支持情况（限400字）六、推荐意见21省辖市人才办推荐理由盖章年月日省辖市人才工作领导小组意见盖章年月日