第十二章--妇科病史采集与妇科检查

第十二章妇科病史采集与妇科检查《妇科护理学》【护理评估】（一）健康史采集方法–观察–会谈–身体检查–心理测试–阅读检查报告等【护理评估】项目内容一般项目姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址，入院日期及方式，病史陈述者、陈述者与病人的关系、可靠程度。主诉病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式现病史围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量可简写为是否有经前期症状、绝经年龄及相关情况（二）健康史采集内容天月经周期月经期初潮年龄【护理评估】项目内容婚育史结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史；生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数：足-早-流-存；孕×产×,分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大量出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情况，以及采用的计划生育措施及效果既往史既往健康状况：疾病史，外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等个人史病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯家族史家庭成员健康状况，有无遗传性疾病和传染病等（二）健康史采集内容【护理评估】(三)身体评估内容及方法1．全身体格检查2．腹部检查3.盆腔检查3.盆腔检查•盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。检查器械基本要求检查方法记录检查器械•无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等基本要求1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切，动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人一换，一次性使用，以免交叉感染。基本要求4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，一般妇科检查取膀胱截石位。不宜搬动的危重病人不能上检查台，可在病床上检查。5)应避免于月经期做盆腔检查。如阴道异常出血必须检查时应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以免感染。基本要求6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时，应先征得病人及其家属同意。7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。检查方法•外阴部检查检查方法•阴道窥器检查视频见“阴道窥器检查”检查方法•双合诊视频见“双合诊”检查方法•三合诊视频见“三合诊”检查方法•直肠－腹部诊视频见“直肠-腹部诊”记录外阴发育情况、阴毛分布形态、婚产类型阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味子宫颈大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等子宫位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录（四）心理-社会支持状况1.病人对健康问题及医院环境的感知2.病人对疾病的反应3.病人的精神心理状态（五）辅助检查•血、尿、便三大常规检查•相关的实验室检查项目•相关物理学诊断–如超声检查、X线检查、内镜检查等【护理诊断】•护理诊断：是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。•要求：应按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，使护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。•我国目前多使用北美护理诊断协会(NANDA)认可的护理诊断。【护理目标】•护理目标：是护士期望通过护理干预，使病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是评价护理效果的标准。•类型：长期目标、短期目标•目标的陈述：包括主语、谓语、行为标准及状语。•要求：–目标具体，可被测量或观察到的。–目标应在病人能力范围之内，应鼓励病人及家属参与讨论，共同制定护理目标。【护理措施】•护理措施：是护士为病人提供的具体护理活动，为协助病人达到预期目标所制定的具体工作内容。•内容：包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适；预防、减轻、消除病变反应；心理疏导，用药指导和健康教育等。•类型：包括依赖性、协作性、独立性3种。•要求：–针对目标，便于执行和检查，不能和医疗措施相冲突。–要让病人理解护理措施，参与护理措施的实施。【护理评价】•护理评价：可以判断执行护理措施后病人的反应，是评价预期目的是否达到的过程，是对整个护理效果的鉴定。•执行情况：一般有停止、修订、排除和增加。•结果：目标完全实现、部分实现和未实现•要求：在评价过程中应注意总结经验教训，不断改进和提高护理质量，以争取病人早日康复。