PICC相关的血管解剖及穿刺部位的评估

PICC相关的血管解剖及穿刺部位的评估宜宾市第二人民医院血管外科龚光PICC概况•PICC的全称：–外周静脉置入中心静脉导管–PeripherallyInsertedCentralCatheter•为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）•临床应用20+年1.上腔静脉系2.下腔静脉系一、PICC相关静脉解剖概述头颈部静脉颅内、头面、颈深层静脉颈内静脉颞枕部、颈浅层静脉颈外静脉锁骨下静脉头臂静脉上肢的静脉手深层静脉尺静脉桡静脉腋静脉手浅层静脉贵要静脉肘正中静脉头静脉胸部的静脉胸前壁（上腹部）的静脉浅层静脉深层静脉胸腹壁静脉胸廓内静脉胸后壁、食管、支气管静脉半奇静脉、副半奇静脉奇静脉上腔静脉肱静脉腹部静脉腹后壁、腹腔成对脏器静脉腹腔不成对脏器（肝除外）静脉腹前壁下部、外阴部静脉肝门静脉肝肝静脉下腔静脉下肢静脉浅静脉大隐静脉小隐静脉深静脉胫前静脉胫后静脉腘静脉股静脉髂外静脉髂总静脉盆部静脉盆壁静脉盆腔脏器、外生殖器静脉髂内静脉上腔静脉系1、头颈部静脉2、上肢静脉3、胸部静脉主干为上腔静脉，在右侧第一胸肋结合处后方由左、右头臂静脉合成。头臂静脉又称无名静脉，左、右各一，在胸锁关节后方由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉合成。收集头颈部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的静脉血。按部位分有：1、头颈部静脉深静脉包括颅内静脉、颈内静脉和锁骨下静脉浅静脉包括面静脉、颞浅静脉、颈前静脉和颈外静脉颈内静脉头颈部的深静脉，在颈静脉孔处续于乙状窦，沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合而成头臂静脉。静脉角：指颈内静脉与锁骨下静脉汇合角，有左、右淋巴导管注入。头颈部静脉续于腋静脉，在胸锁关节后方与颈内静脉汇合而成头臂静脉。锁骨下静脉颈外静脉颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉在下颌角处汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下行，在锁骨上方穿深筋膜，注入静脉角。2、上肢静脉上肢浅静脉：包括贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及其属支。上肢深静脉：与同名动脉伴行，肱静脉汇成腋静脉。贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转至前面，在肘窝处接受肘正中静脉，再经肱二头肌内侧沟行至上臂中点平面，穿深筋膜注入肱静脉，或伴肱静脉上行，注入腋静脉。收集手和前臂尺侧浅层结构的静脉血。上肢静脉头静脉起自手背静脉网的桡侧，沿前臂下部的桡侧和肘部的前面以及肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌与胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。收集手和前臂桡侧浅层结构的静脉血。肘正中静脉头静脉在肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉交通。上肢静脉3、胸部静脉主要有头臂静脉、上腔静脉、奇静脉及其属支。胸部静脉示意图下腔静脉系1．下腔静脉：第4－5腰椎右侧由左右髂总静脉汇合而成，穿膈的腔静脉孔入胸腔，注入右心房。2．髂总静脉：骶髂关节前方由髂内静脉和髂外静脉汇合而成。（1）髂内静脉：主要收集盆部的静脉，包括脏支和壁支，多起于盆内静脉丛（直肠静脉丛、膀胱静脉丛、子宫阴道静脉丛）。脏支：直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉等。壁支：臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉、骶外侧静脉等。（2）髂外静脉：是股静脉的直接延续，其属支为腹壁下静脉。（3）下肢静脉：深静脉：与下肢的同名动脉伴行，胫前、后静脉→腘静脉→股静脉。浅静脉：大隐静脉和小隐静脉。大隐静脉：起于足背静脉弓内侧→内踝前方→膝关节内后方→大腿前面→隐静脉裂孔→股静脉。大隐静脉的5大属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。小隐静脉：起于足背静脉弓外侧→外踝后方→小腿后面→腘窝→穿深筋膜→腘静脉。全身最长的V，在足内侧缘起自足背V弓，经内踝前方，沿小腿内面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，穿阔筋膜的隐V裂孔，于腹股沟韧带下方注入股静脉，在临床上，它是输血、补液或注入药物常用部位。大隐V收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的V血。大隐静脉在足外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窝下角处穿深筋膜，注入腘静脉。小隐静脉收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血。小隐静脉二、PICC的静脉选择与评估•主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中静脉----次选头静脉----第三选择•其他选择有：桡静脉颈静脉股静脉大隐静脉贵要静脉头静脉肘正中静脉贵要静脉—PICC的首选静脉•粗、直、短。长度约33cm,在前臂中部管径，男性约1.90mm，女性约1.85mm；接肘正中静脉处管径，男性约2.35mm，女性约2.26mm；末端管径，男性约2.90mm，女性约2.60mm。经肱二头肌内沟上行至上臂中点附近穿深筋膜以小于10度锐角汇入肱静脉或伴随肱静脉向上注入腋静脉。当肩关节外展时时，为最直和最直接的途径，经肱静脉、腋静脉、锁骨下、头臂静脉，达上腔静脉•变异少，较恒定•静脉瓣较少•90%的PICC放置于此。肘正中静脉-PICC次选静脉•管径大，位置表浅•理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉•个体差异较大，静脉瓣较多•汇入头静脉或贵要静脉的变异较多,汇入角度较大,不利于穿刺PICC静脉的第三选择--头静脉•在肘关节下附近管径较大,位置表浅•前粗后细，头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显变窄.•头静脉行程较贵要静脉长。•头静脉多以大于20度的锐角汇入腋静脉,进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难。•头静脉在臂部缺如的现象也比较常见,这会导致穿刺插管的失败三条静脉之间的比较（一）肘正中静脉在肘窝下管径虽然较大,位置亦但其汇入头静脉或贵要静脉的变易较多,汇入角度较大,故非首选三条静脉之间的比较（二）头静脉在肘关节下穿刺点附近管径较大,位置表浅,但头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显变窄,且头静脉在穿经锁胸筋膜后多以大于20度的锐角汇入腋静脉,头静脉行程较贵要静脉长,这些都给导管进入增加了难度,增大了发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的几率，故也非首选。三条静脉之间的比较（三）贵要静脉相对管径较大,行程较短、直,注入深静脉角度较小,未发现明显变异,这些因素均利于成功置管,同时发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的机会较小,因此可作为PICC穿刺时外周血管的首选Someotherchoices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）(一)桡静脉患者血管条件差，选择上述穿刺部位失败因导管全长一般65cm，导管全部置入血管后，也无法达到上腔静脉,一般情况下，右侧腕关节处的桡静脉置入PICC管后导管头端位于右锁骨下静脉处。Someotherchoices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（二）颈静脉手臂静脉条件不好，不适宜手臂静脉穿刺的患者先评估其颈外静脉，若颈外静脉显露明显则采用穿刺颈外静脉PICC插管，若颈外静脉显露不明显的患者可麻醉后颈内静脉穿刺插管。颈外静脉穿刺术的解剖学基础•颈外静脉是颈部最粗大的浅静脉，由下颌后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜行向下，至该肌后缘处穿浅筋膜注入锁骨下静脉。该静脉行径浅表，位置较固定易于穿刺。颈内静脉穿刺术的解剖学基础及注意点•颈内静脉的体表投影是以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线，是上腔静脉系的主要属支之一，离心较近，当右心房舒张时官腔压力较低，故穿刺插管时要注意防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎成垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进。Someotherchoices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（三）股静脉上腔静脉狭窄、肘部血管穿刺部位皮肤过敏或异常的患者,不能经颈部、锁骨下、肘部血管导管将PICC管置入上腔静脉时。经股静脉插管的解剖学基础及优点•1股静脉官腔粗大，血流量大，位置固定，血管走形直，因而容易穿刺，穿刺成功率高•2周围无重要的结构，远离心脏，为正压静脉，置管安全系数高，穿刺引起并发症少，气胸的发生率低。•3静脉置管，患者安全可以承受，导管质地柔软，不影响患者翻身活动，使患者感觉舒适。•4股静脉较粗，可使导管在血管中漂浮，对血管无损伤，如果一旦穿刺失败，还可用另一侧静脉，符合老年患者长时间抢救及补液，也符合危重患者的急救。•老年患者血管硬化，萎缩，很难达到PICC血管穿刺条件，可考虑将PICC管经股静脉插入。经股静脉穿刺置管，使导管前端到达下腔静脉，操作简单，安全方便，更适合老年人的血管条件。股静脉插管的注意点股静脉的体表解剖特点,距离肛门、会阴部较近,易被汗水、排泄物污染,导管感染和深静脉血栓形成机会增加，故以下三种患者不适合股静脉穿刺：•A穿刺部位皮肤有炎症感染的患者•B腹内压增高的患者（腹水、腹部肿瘤等）、骨盆骨折的患者•C凝血功能严重异常的患者Someotherchoices,（桡静脉，颈静脉，股静脉，大隐静脉）（四）大隐静脉通常大隐静脉与下腔静脉的距离较长，不适合穿刺PICC插管，但对于特殊群体，如长期应用静脉高营养的患儿，采用经下肢置入PICC导管保留时间长于上肢置管。注意点！！以上四处穿刺点用于无法进行上肢浅静脉插管或特殊病例。肘上穿刺与肘下穿刺比较探讨肘下置管采取的是传统PICC置管方法，对血管肉眼直视要求比较高。肘上置管则因超声引导下改良塞丁格技术的帮助多选择贵要静脉为置管静脉Accordingtosomestudy,肘窝以下穿刺,手臂屈伸时增加了导管与血管壁的机械性摩擦,引起机械性静脉炎。肘窝以上穿刺,可将导管固定于上臂,可避免手臂活动时导管的弯曲,减少了导管与血管壁的机械性摩擦,从而降低了机械性静脉炎的发生率。Accordingtosomestudy,PICC的常规穿刺点位于肘关节以下二横指处，有研究表明此部位不但影响患者手臂的屈伸动作，而且影响患者的睡眠及日常生活，易导致患者不舒适感，给患者带来较大不便。肿瘤患者因长期治疗需反复静脉采血，肘上置管可以为临床操作预留出更多可供选择的空间。最佳静脉的条件•软、直、有弹性•由完整的弹性皮肤支持•有弹力并可轻易触摸到•非硬化的或不平的机密仅供内部发行同样条件下的选择：静脉大小和长度•选择适合给药需要，能提供充分血液稀释而完成治疗的静脉•选择长度最短、直径最小的工具以适合静脉获得最佳疗效定位，定位，再定位•避免:–弯曲和伸展区域–缺乏抵抗力的区域–近期行静脉穿刺部位的下游区域–下肢？–受限区域导管易位术后摄片的重要性Anatomywillstillprovidemoreandmorecluesandnewtherapiesforclinicalwork!谢谢！思考：从头静脉注入药物，可经哪些途径到达心壁？头静脉→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→左、右冠状动脉分支→心壁思考：从颈外静脉注入药物，可经哪些途径到达阑尾？颈外静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→主动脉弓→胸主动脉→腹主动脉→肠系膜上动脉→回结肠动脉→阑尾动脉→阑尾思考：从大隐静脉注入药物，可经哪些途径到达肺？大隐静脉→股静脉→髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉干→肺动脉→肺