降阶梯思维在急诊中的运用技巧

急诊的降阶梯思维泗阳县中医院刘建国常见急诊设置2020/2/152观察室专科病房抢救室ICU影像检验挂号分诊120急诊医师必须具备的能力--全面分析能力摆脱传统科室的思维局限摆脱依赖性思维的局限摆脱单一医学模式的思维局限l打破科室界限l采取否定式思维l广泛考虑社会因素及心理因素2020/2/153急诊医师必须具备的强烈的自我保护意识认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的“浪尖”位置认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体现2020/2/154急诊医师必须具备的能力---敏锐的观察力1、善于观察病人的病情轻重2、善于观察病人的病情真伪3、善于观察病人及家属的要求4、善于观察病人及家属对医生的理解程度5、善于观察病人家属对病人的态度6、善于观察病人家属之间的合作关系2020/2/1552020/2/156急诊医师必须掌握技能心肺复苏气道管理呼吸支持四项技术肾脏替代高级外伤救治病情判断沟通技巧其他救命治病安全循环支持急诊的任务院前的主要任务在最短的时间内，用最快的速度、1、判断明确病人的病情，抢救生命、2、缓解症状、3、稳定病情及生命体征4、安全转诊，5、为后续专科治疗赢得宝贵时间。7是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持。急诊科特点急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。急诊病人病情特点是：（1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”8（2）随机性和不可预测性强：急诊医师不能预见下一位病人是哪个系统或器官疾病以及其轻重程度；9（3）病情复杂：急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术，广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到不误诊和少误诊；10（4）病情轻重相差很大：从普通感冒发热到多器官衰竭、心跳呼吸骤停；11（5）病人和家属不理解：步行而来，瞬间心跳骤停。有的从轻症到加重12要求急诊医生1、不能按照常规程序；2、不能按部就班地详细询问病史、3、不可能全面查体和系统的实验室检查，4、应迅速作出决策，给予病人恰当处理。这就要求医生要有科学思维，在限定时间内尽可能快速分析、综合判断，有的放矢，救死扶伤。13所以说临床医生特别是急诊医生要想为病人正确诊断疾病，应具备三个条件：1、多学科的医学理论知识；2、先进的诊断仪器；3；科学的思维方法。14院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”，“时间就是功能”。1516涉及的领域面广，多个学科2020/2/1517降阶梯治疗来源降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染。如医院获得性肺炎(HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)的新的治疗策略。6•该策略包括两个阶段:第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;2020/2/1518第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益。2020/2/15192020/2/1520降阶梯治疗---疗效大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显著降低患者死亡率针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%2020/2/1582020/2/1521降阶梯治疗---演进2001年7月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22届国际化疗会议,首次提出对ICU医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略;2020/2/1572020/2/1522随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。2020/2/1523继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗2020/2/152410急诊降阶梯思维定义“急诊降阶梯思维”是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时一般疾病严重疾病从到进展较慢疾病迅速致命疾病2020/2/1525“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病鉴别诊断的思维方式，慢性病鉴别诊断首先强调诊断的正确性，不强调治疗的紧迫性。急诊诊断思路要从重症到轻症，将致命性疾病放在首位，不要按概率排序。2020/2/1526传统专科诊断过程是根据病人临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断，最后作出处理。在诊断过程中常遵循先常见病、多发病，后少见病、罕见病；先器质性后功能性；先可治性疾病后不治之症和一元论原则。2020/2/1527对于急诊而言：1、由于同一症状和体征可以是重症和轻症，2、迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，可以器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。2020/2/1529内科的思维方法重在全面，外科的思维方法重在局部。这两种思维方法都不适合急诊医生的工作。2020/2/1530一、确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。“降阶梯”思维的意义：二、“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。三、患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，采用“降阶梯思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低风险。1、抢救室“宽进严出”原则2、“特殊人群”高危假定原则3、及时“会诊”原则4、外出检查“病情评估”及预案原则5、医患沟通“充分”原则6、诊疗措施“到位”原则7、主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）8、“说、做、记”统一原则2020/2/1533“降阶梯”思维八个基本原则2020/2/1534“降阶梯”思维的具体要求11A降阶梯思维BCD急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业哇，明白啦!选用最快捷最有效的诊断治疗手段先救命后治病先稳定生命体征后病因治疗2020/2/1535降阶梯思维与先救命后治病2020/2/15125-10分钟内给予病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理视当时急诊情况适当延时诊治刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者暂无生命危险急症者选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段2020/2/1536快速检测快速干预观念更新血气、血糖、超声、监护仪、循环测定…气管插管、深静脉置管、、溶栓、急诊介入、CRRT、低温…所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡观念“降阶梯”思维必须遵循的流程2020/2/1537判断抢救再评估评估•A——气道•B——呼吸•C——循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果评估例如：胸痛和胸部不适是多种疾病的共同症状：1、危重的如ACS、主动脉夹层；2、严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；3、一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症状。2020/2/1538所以在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想到ACS。2020/2/1539昏迷：低血糖、肝性脑病、尿毒症、严重感染以及其它代谢和中毒性脑病均可致昏迷，但低血糖持续存在所引起的神经元损害是不可逆的，对生命的影响是按秒计算的，无疑，应首先查血糖水平。2020/2/1540睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转的共同主诉；长时间睾丸扭转的后果不言而喻，当首先排除。2020/2/1541下肢疼痛见于肌痉挛、深静脉血栓形成亦见于动脉栓塞，后者未得到及时救治，只能截肢，因此应首先排查。2020/2/1542常见症状的检查手段对发热、头痛患者颈抵抗检查；下肢痛患者的足背动脉扪诊；昏迷患者的血糖检查；胸痛、多汗患者的病史、心电图和心肌标记物检查；2020/2/1543例如：急性腹痛病人首先应除外血管/内脏破裂（宫外孕、胃穿孔和主动脉夹层等）、坏死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死，育龄期妇女应注意宫外孕；2020/2/1544胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂等。这种诊断思路恰恰符合近年来抗生素应用中提出的“降阶梯模式”。2020/2/1545例证：患者，女，40岁，聋哑人，已婚，婚后未育。腹痛、腹泻、脓血便伴发热3天于8月18日急诊入院。当地医院诊断为急性细菌性痢疾，经抗感染、液体复苏、血管活性药物治疗两天不见好转，反而血压降低、病情恶化，随后转院。2020/2/1546经检查，体温39℃，血压85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，贫血貌，心肺未闻异常，腹软，有不固定压痛，肝脾未及，疑有移动性浊音。血常规：Hgb7.8g/L，WBC18.9×109/L，Pt80×109/L；粪常规：脓血便，镜检RBC\WBC许多；血肌酐，尿素氮正常；心电图：窦性心律，窦性心动过速；腹部B超：腹腔液性暗区2020/2/1547炎热夏季，结合临床表现和实验室检查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏低可用血容量不足和感染性休克解释。但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断无法解释。2020/2/1548启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术证实。该例患者是急性菌痢合并宫外孕破裂出血。2020/2/1549“降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命，生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人生命的主要矛盾，分清轻重缓急。例如，接诊一个车祸病人后，只注意病人外伤，而不重视动态观察病人情况和生命体征，那么在进行外伤处理过程中就有可能失去治疗威胁生命的内脏出血。2020/2/1550所以急诊医生要在病人生命体征平稳前提下再进行辨病施治，以免失去抢救时机。2020/2/1551“降阶梯”思维并不是要求给病人进行最昂贵、最复杂的检查，而是通过常用的手段了解有无直接威胁生命的情况。2020/2/1552三大常规、血电解质、血糖、血气分析、肝肾功能、血清酶、心电图、B超、胸腹X线等。严重酸碱平衡电解质平衡失常、致命性心律失常、急性心肌梗死等2020/2/1553知道病人有无严重低钾、高钾、酸中毒或碱中毒、低血糖或高血糖、心肌梗死、严重心律失常、气胸、肠梗阻等有经验的医生根据床旁查体就能作出初步诊断，如根据昏迷病人呼吸频率、节律和气味，心律/率，皮肤温度、湿度和颜色，瞳孔大小，颈部有无抵抗可以判断病人有无感染、代谢或中毒因素。2020/2/155455通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。562、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常12~20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。574、血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞65mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；快速判断BP：桡A：80mmHg股A：70mmHg颈A:60mmHg低BP时袖套式测血压已没有准确性了585、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥