放射性碘治疗甲亢

放射性131碘治疗甲亢I－131的射线组成(T1/28.04d)射线种类能量/KeV所占比例(%)β射线60590.43336.9701.6γ射线722.91.6637.06.9364.583.3284.34.880.21.7I-131治疗甲亢的机理β射线甲状腺滤泡部分细胞水肿、坏死、腺体内白细胞浸润细胞萎缩、纤维化、丧失功能甲状腺功能↓恢复正常水平(组织内射程1.0~2.2mm)(I-131通过NIS介导进入)※NIS:甲状腺滤泡基底膜钠/碘同向转运体,甲亢病人NIS表达增强电离辐射细胞核细胞浆细胞膜缩小、凝固、线粒体断裂、核碎裂、核融解粘稠度改变、空泡形成、溶酶体破坏消失，变成合体细胞细胞活力下降、发生凋亡；细胞代谢紊乱；细胞通透性改变；细胞功能降低或终止甲亢三种治疗方法的比较和选择☆ATD：始于1940年初甲巯咪唑（Methimazole，MM）丙基硫氧嘧啶（PTU）优点：①疗效较肯定②不会导致永久性甲减③安全、方便、经济缺点：ⅰ疗程长；ⅱ复发率高；ⅲ可伴发肝损害、粒细胞减少症、药疹、多血管炎等☆甲状腺次全切除术：1909年KocherET获得诺贝尔医学奖优点：①疗效确切②复发率低缺点：ⅰ具有创伤性（疼痛、出血、感染、疤痕）ⅱ喉上与喉返神经损伤（声带麻痹）ⅲ甲旁低（低血钙）ⅳ永久性甲减☆131碘治疗：1942年Hertz用于临床优点：①疗效肯定②方法简便③复发率低④近期无明显的并发症缺点：永久性甲减各国内分泌专家治疗甲亢方法的选择（首选）国别调查年份患者年龄I－131ATD手术美国19904369％30％1％1933％63％4％欧洲甲状腺学会19874322％——194％93％3％澳大利亚20004319％81％0％199％91％0％日本1991—11%88%1%※引自张承刚主编，甲状腺疾病核素治疗学，原子能出版社，2003年12月出版国内内分泌专家对三种治疗的选择☆甲亢可以通过三种治疗方法之一进行有效治疗☆具体选择何种方法要考虑多方面因素医生因素病人因素1、对治疗方法掌握的熟练2、临床经验1、年龄、病程长短、病情轻重、甲状腺肿大程度、有无结节2、意愿、文化程度、经济状况☆应采取个体化原则，亦可进行综合治疗※引自廖二元主编，内分泌学（上册），人民卫生出版社，2001年12月出版甲亢治疗方法与适应症的选择ATD：初诊患者，年青（＜25岁），病情轻度甲状腺Ⅰ度肿大，妊娠、哺乳期，TRAb滴度低手术:甲状腺肿大Ⅲ度以上，甲状腺显像有“冷结节”，甲状腺彩超提示实质性占位,不能排除恶性可能I-131:病情中度，25岁以上，ATD疗效不佳/复发/副作用明显，手术复发/非手术指征，Plummer’s病I-131治疗甲亢的安全性(1)口服370MBq(10mci)I-131所致辐射剂量骨髓6.8cGy肝脏4.8cGy性腺＜3.0cGy※钡剂灌肠3.0cGy※X线照射3.0cGy遗传损害危险度0.005%,远低于自发性畸形危险度0.8%※引自张承刚主编，甲状腺疾病核素治疗学，原子能出版社，2003年12月出版I-131治疗甲亢的安全性(2)甲亢三种方法治疗后其它疾病发生率ATDI-131手术甲状腺癌1/332（3‰）1/1783（0.6‰）1/2820（0.4‰）甲状腺结节/腺瘤1/76（13‰）1/802（1‰）1/1692（0.6‰）※RivkeesSA,JClinEndocrinolMed,1998,83:3767~3776I-131治疗甲亢的安全性(3)☆治疗剂量I-131①不会降低病人的生育能力②不会增加病人甲状腺癌、白血病发病率③不会增加基因及染色体变异的危险性※RonE,JAMA,1998,280:347~355(美国25所医院和英国1所医院的35593例甲亢患者随访21年结果)I-131治疗后甲减不是严重的消极后果(1)☆甲减并非I-131治疗所特有,不管何种治疗方法,最终甲减每年约3%比例发生☆自发甲减可能是甲亢自然病史的一部分(自发性甲减发生率16~20%)☆高灵敏TSH测定和L-T4的替代治疗,甲减可以得到早期诊断和纠正☆及时治疗甲减有利于生长发育和提高生活质量※GreenspanFS.Thyroid,inBasic&ClinicalEndocrinology2001.202~277I-131治疗后甲减不是严重的消极后果(2)☆甲亢I-131治疗后发生甲减是不可避免的1.无论I-131治疗或手术治疗，均使功能性甲状腺组织减少，因而甲减发生机率增高2.因病人的个体差异,微剂量学和靶组织的敏感性难以预测3.晚发甲减的发生与I-131剂量无关,可能与治疗后自身免疫异常有关4.尽量使早发甲减降低到可以接受的水平，晚发甲减的存在并不影响I-131作为甲亢的一种安全有效的治疗方法关于放射敏感性☆非致死放射损伤对细胞膜（碘化物输入甲状腺的可能位置）细胞核、细胞器（与TG的合成和调节TH合成的酶有关）的影响尚未清楚☆甲状腺滤泡细胞的微剂量测定尚未解决☆经验证明甲状腺明显肿大、质硬、结甲、病史长、ATD疗效差、Teff短、二次治疗、老年、病情重度者敏感性差I-131治疗甲亢的临床应用(一)I-131治疗甲亢适应症⑴Graves甲亢⑵ATD过敏,疗效差,复发;术后复发⑶Graves甲亢伴白细胞/血小板减少⑷Graves甲亢伴房颤⑸Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎吸碘率增高者※引自临床技术操作规范,核医学分册,中华医学会编著,人民军医出版社,2004年1月白细胞/血小板偏低的甲亢病人I-131治疗☆I-131治疗甲亢全身血液照射量为1.6rad/mciI-131治疗甲亢骨髓剂量为1.3rad/mci☆四川大学华西医院I-131治疗甲亢2万余例,未发现白细胞/血小板有规律的下降现象※引自谭天秩主编,临床核医学,人民卫生出版社,2003年9月,1227~1228Graves眼病患者的I-131治疗(1)Graves眼病:甲状腺相关抗体+眼内TSH受体交叉抗原眼内浸润激活T细胞释放细胞激动素眼成纤维细胞氨基葡聚糖分泌蓄积(+)水肿,肿胀眶内容增加突眼,累及眼外肌★Graves眼病的出现与甲功状态无关(甲亢,甲功正常,甲减,桥本病)★Graves眼病可在甲亢病程中的任何时候发生(前20%,后41%,同时39%)★Graves眼病发生率约13%~46%(精密检查绝大多数均能测得不同程度眼病)Graves眼病患者的I-131治疗(2)前无后有前有后重不同治疗方法与浸润性突眼的关系ATD6.7%18.9%手术7.1%19.2%I-1314.9%22.7%p＞0.05※引自谭天秩主编,临床核医学,人民卫生出版社,2003年9月,1225~1226桥本氏病合并甲亢的I-131治疗★桥本氏病和Graves病都是甲状腺自身免疫性疾病,临床上甚至组织学上有时亦难截然划分★桥本氏病以细胞免疫为主,Graves病以体液免疫为主,由于免疫过程的复杂性,临床上表现的疾病可能是多种免疫机制的协同作用,而某一种免疫机制占优势的结果,桥本氏病和Graves病可相互转变;桥本氏病和Graves病可同时存在于一个病人之中★桥本氏病合并甲亢,病程长,且临床鉴别困难,ATD通常达不到治愈★ATD只能延缓而不能避免甲减的发生甲亢合并肝脏损害的I-131治疗甲亢合并肝脏损害甲亢+肝脏疾病甲亢肝脏损伤★此类病人不宜手术,ATD有加重肝脏损害的可能性★甲亢本身引起的肝损伤I-131治愈甲亢后可恢复正常重度甲亢/老龄甲亢的I-131治疗☆合并房颤和心衰病人住院观察,对症治疗☆先用ATD治疗(4~8W),待症状减轻后再作I-131治疗防止甲亢危象的发生☆I-131治疗后数日或一周后ATD治疗2~3WI-131治疗甲亢的临床应用(二)I-131治疗甲亢禁忌症⑴妊娠和哺乳期病人⑵急性心肌梗死病人⑶严重肾功能障碍的病人ⅰI-131可通过胎盘,妊娠10～12周胎儿甲状腺发育,16W(0.12%),32W(4.83%)ⅱI-131可经过乳汁排出,24h达口服总量的4.5%※引自临床技术操作规范核医学分册,中华医学会编著,人民军医出版社,2004年1月I-131治疗甲亢的临床应用I-131治疗甲亢前常规准备(1)①停服ATD,限制高碘饮食②测定甲状腺功能③测定吸碘率④核素显像/超声测定甲状腺容积⑤检查血常规,肝功,肾功,心电图视病人情况,筛查血糖,HCG,血离子,胸片,甲状腺FNA,骨密度等I-131治疗甲亢前常规准备(2)☆停服ATD的必要性和具体时间ATD停服时间和I-131治疗失败率未用ATD停服1W以上停服4~7d未停续服9%17%29%51%★ATD降低甲状腺摄碘功能★ATD含有硫氢基保护细胞减轻射线损伤,降低甲状腺对I-131的敏感性,增加复发的可能性※SabriO,Thyroid,1999,9(12):1181~1188影响服I-131剂量的几种因素⒈医生因素⒉甲状腺容积⒊治疗病史⒋病情严重程度和病程长短⒌并发症和合并症⒍吸碘功能和有效半衰期7.有无结节及局部摄碘功能8.性别和年龄9.患者因素及社会因素I-131治疗甲亢服药方法与病人管理1.门诊治疗允许剂量的规范美国英/法/比意大利波/芬/希瑞/奥德国中国302030155215各国门诊I-131治疗法定剂量(mci)2.门诊治疗原则⑴剂量≤15mci⑵病情轻中度,生活能自理⑶有单室居住条件I-131治疗甲亢服药方法与病人管理2.门诊具体给药方法⑴确诊,建立病历,签订治疗同意书,确定剂量。⑵交代治疗方法和治疗后有关注意事项。⑶空腹一次口服，若剂量大于15mci应分两次(间隔5~7d)服用,服药两小时后进食。I-131治疗甲亢服药方法与病人管理3.服I-131后病人的管理(1)休息(2)距离隔离(3)限制含碘食物及抗甲状腺药物两周(4)随访与复诊(5)避孕及怀孕“三日内1.5m原则”I-131治疗甲亢服药方法与病人管理4.服I-131后用药(1)轻中度甲亢病人可继续常规使用β受体阻断药、谷维素、肌苷、维生素(2)甲状腺明显肿大、病情较重病人，服I-131后数日或一周后抗甲状腺药物2～3周(3)甲状腺明显肿大、病史较长伴突眼的病人，可使用糖皮质激素(4)伴有严重周期麻痹病人应常规补钾I-131治疗甲亢服药方法与病人管理5.I-131治疗副反应(1)早期反应：a.厌食、恶心、乏力、头晕、食欲不佳等b.颈部压痛、发胀、压迫感c.甲亢症状加重d.皮疹、皮肤瘙痒(2)晚期并发症：甲减I-131治疗甲亢服药方法与病人管理6.重复I-131治疗的时间(1)第一次治疗未痊愈,视情况在3～6个月进行重复治疗(2)第一次治疗后3～6个月内症状控制明显,仅有轻度甲亢,可观察,其间可用小剂量ATD治疗(3)第一次治疗后3个月症状改善仍不明显,可行二次治疗(4)部分病人(14%～22%)第一次治疗后需5个月症状控制早发甲减发生机理是射线对甲状腺组织的直接破坏的结果，I－131的剂量与早发甲减发生率呈直线相关，与个体敏感性有关①射线直接杀伤甲状腺细胞，TH分泌减少，TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡细胞有丝分裂，加速细胞死亡②射线损伤细胞核，核分裂能力下降晚发甲减的发生机理1、发生率与I－131剂量无关（25～200μci/g）2、与甲状腺滤泡细胞转换速度和增殖能力有关3、自身免疫有关射线胶质内TG腺细胞周围组织血循环进入非特异性抗甲状腺抗体4、可能与甲亢的自然病史有关希氏内科学1995年第16版Graves病治疗中由于131I无短期并发症以及有效性，是目前最有效的治疗方法美国JAMA杂志1998年（280：375~376）报道35593例甲亢，其中65％用131I，随访26~44年，认为放射性碘可能是成本效益最高的治疗方法I－131治疗的目标保证较高的治愈率的同时，使早发甲减降低到可接受水平谢谢