88骨髓纤维化

骨髓纤维化2011-8-31骨髓中成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积伴有肝脾等器官髓外造血特征的综合征分类：★病因：原发性骨髓纤维化继发性骨髓纤维化★起病：急性骨髓纤维化慢性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原因不明的骨髓弥漫性纤维组织和骨质增生，伴髓外造血的一种疾病。脾肝淋巴结发病情况•本病少见，年发病率0.6-1.3/100000•发病年龄50-70岁（中位年龄65岁）少数病例会出现幼小儿童•男女发病相似克隆性造血祖细胞（巨核系）异常增生巨核成熟障碍在骨髓大量死亡释放PDGFTGF-βEGF纤维母细胞分裂增殖分泌胶原胶原蛋白在骨髓基质过度沉积MF临床表现•起病缓慢，早期可无症状（30%）或仅表现为乏力多汗、消瘦、体重减轻和脾肿大引起上腹憋闷。•严重者可有骨痛、发热、出血，高尿酸血症（肾结石、痛风性关节炎）巨脾是本病突出体征之一1cm/年脾组织的髓外造血，巨核细胞易见骨髓纤维化导致骨髓窦变形，不成熟的造血干细胞进入窦内，随血流进入外周血，种植在髓外造血部位。相关检查•贫血（正细胞正色素性）脾功能亢进，红细胞破坏•红细胞形态大小不一畸形（泪滴样及多染性）•外周血中有幼粒-幼红细胞（70%）•血小板高低不一(50%plt↑)功能往往有缺陷•骨髓干抽或低增生性贫血•骨髓活检可见大量网状纤维组织泪滴样红细胞•脾穿刺和涂片：脾梗死、纤维组织增生明显、髓外造血；巨核细胞、各阶段粒细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞；淋、粒、红、巨均增生；晚期脾穿刺涂片如骨髓象。•肝：如脾脏一样有髓外造血，肝窦中见到幼稚红细胞和巨核细胞，幼稚粒细胞在肝脉区多见。•X线：骨质硬化•JAK2基因突变：JAK2/V617F有利于本病的诊断生化检查：血清尿酸、血及尿溶菌酶含量可能增高，血清维生素B12、维生素B12结合蛋白值亦可见增高，基础代谢率增高，红细胞沉降率可轻度增快。骨髓病理分三期A.早期（全血细胞增生期）：造血细胞70%，伴轻度纤维组织增生B.中期（骨髓萎缩纤维化）：造血细胞（以巨核细胞多见）30%，纤维组织50-60%，纤维增生，骨小梁增加C.晚期（骨髓纤维化和骨质硬化）：骨小梁30%，造血细胞大量减少，仅有大量巨核细胞ABC诊断标准⑴脾明显肿大⑵幼粒，幼红，异性和多形红细胞增多，泪滴样红细胞，血小板增高或减少⑶骨髓多次干抽或增生低下⑷脾、肝、淋巴结病理检查示造血灶⑸骨髓活检病理切片示纤维组织明显增生鉴别诊断慢性粒细胞白血病：两者均有巨脾、白细胞计数增高、外周血出现中幼粒细胞、和晚幼粒细胞，慢粒进展，可出现明显的骨髓纤维化（30%），多在晚期。（发病年龄、中性粒细胞碱性磷酸酶、染色体、骨髓涂片、血中有核红、X线、脾脏病理、B12）肝硬化：该病虽可有脾肿大，但根据以往肝病史，周围血不出现幼红细胞、幼粒细胞，骨髓涂片呈现明现有核细胞明显增生的脾亢表现，不难确诊。治疗原则尚无特效治疗措施，根据骨髓纤维增生程度和临床表现采取相应措施：☞改善骨髓造血功能☞纠正贫血、出血☞缓解脾肿大引起的压迫症状安雄、康立龙可加速幼红细胞的成熟及释放，改善骨髓造血环境.苯丁酸氮芥、羟基脲抑制造血祖细胞的异常增殖，抑制免疫脾切除、脾照射改善脾区的压迫症状细胞毒治疗脾区纠正贫血α-干扰素：抑制PDGF活性抑制骨髓纤维化的进程，抑制M-CSF抑制髓外造血维生素D类：1,25-二羟维生素D3（罗盖全）抑制巨核细胞增殖减少PDGF释放，促进巨噬细胞分化，以促进胶原的吸收和分解（高钙血症）糖皮质激素：本病红细胞寿命缩短，本病与免疫相关反应停、马法兰、伊马替尼（JAK2/V617F相关，靶向治疗）骨髓移植：本病唯一治愈的手段支持治疗：输血，输板，EPO,除铁等。沙利度胺联合干扰素α-2b采用沙利度胺(常州制药厂生产)口服,100~250mg/d,分2~3次口服;干扰素α-2b(INFα-2b,深圳海王药业有限公司生产)300万U/次,皮下注射,3次/周,治疗3个月以上,症状血象均有不同程度改善，骨髓活检(髂后),9例IMF患者治疗前后骨髓纤维化无明显进展。小剂量沙利度胺联合泼尼松口服沙利度胺50一100mg/d，泼尼松30mg/d，3个月后根据病情减量维持。3个月为一个疗程，23例均达进步标准，其中缩脾改善最明显。沙利度胺减少输血次数，缩脾经验治疗※雄激素+反应停+激素※雄激素+反应停+激素+羟基脲※雄激素+反应停+激素+羟基脲+罗盖全※雄激素+反应停+激素+羟基脲+罗盖全+细胞因子注：细胞因子不推荐，促进髓外造血预后•中位生存期报道不一，一般为4-5年，存活10年也不少见•脾大同时伴有脾功能亢进、门脉高压•进展期的高代谢可导致恶病质•20%转化为急性白血病（3-6个月）•出血、感染、血栓引起的心脑血管疾病继发性骨髓纤维化临床表现：原发病+骨髓纤维化实验室检查：血象+骨癌、中毒、放射骨髓损害治疗：去除病因+骨纤治疗诊断：基础病+本病+发病年龄+病因治疗有效中医对骨髓纤维化的认识集中于：徵假、积聚、虚劳、血瘀等。病位：脏病，归属血分，位在肝脾，日久及肾。病机：正气亏虚，脾肾不足，，感受外邪，气因邪遏，脉络瘀阻。瘀治则：活血化瘀，补益脾肾分型论治气滞血瘀疏肝化瘀，软坚消积八珍汤合金铃子散•湿毒瘀血化湿泄毒，除满消积龙胆泻肝汤•瘀血伤阴凉血散瘀，滋阴软坚犀角地黄汤•气虚血瘀益气活血，软坚散结八珍汤合三棱汤中成药：大黄蛰虫丸青黄散养血饮云南白药