高渗性脱水的诊断[1]

高钠血症(高渗性脱水)的诊断和治疗高钠血症（Hypernatremia）血清钠浓度高于145mmol/L。低容量性高钠血症(高渗性脱水）等容量性高钠血症（渗透压感受器阈值↑)高容量性高钠血症(输入盐水过多)根据血浆容量分类高钠血症急性高钠性高钠血症慢性高钠性高钠血症急性浓缩性高钠血症慢性浓缩性高钠血症转移性高钠血症高钠血症急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当补充水分。浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水分。转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的原发因素，而不是利尿。高渗性脱水的诊断和治疗概述水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少。醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持血容量。如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。流行病学：在急危重症疾病患者中,高钠血症发生的机会较多。正常渗透中枢对血渗透压过高的反应十分敏感，一般血渗透压上2mOsm/kgH2O时即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分从肾脏重吸收；同时，高渗透压造成口渴中枢兴奋，可以通过饮水而稀释血液。高渗性脱水的诊断和治疗病因病理:a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病人给水不足，鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶液等；b.水丧失过多，未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。高渗性脱水的诊断和治疗临床表现:根据症状不同，一般将高渗性缺水分为三度：轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。缺水量为体重的2%～4%。中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦燥。缺水量为体重的4%～6%。高渗性脱水的诊断和治疗重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。高渗性脱水的诊断和治疗鉴别诊断：根据病史及临床表现一般可作出诊断。实验室检查：a.尿比重高；b.血清钠升高多在150mmol/L以上；c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。高渗性脱水的诊断和治疗治疗预防：去除病因，使病人不再失液。估计补充已丧失液体量有两种方法：a.根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。失水量可按下列公式计算：男性：缺水量=0.6×体重×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)］。女性：缺水量=0.5×体重×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)］。此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量：男性：所需补充水量=4×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。女性：所需补充水量=3×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。高渗性脱水的诊断和治疗------治疗预防b.根据测得的血Na+浓度来计算。补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4。例如，体重60kg男性病人血钠浓度为152mmol/L。则补水量=（152-142）×60×4=2.4L当日先给补水量的一半，即1.2L，另一半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。高渗性脱水的诊断和治疗------治疗预防补液时需注意:1、虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的；在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。2、如同时有缺钾纠正时，应在尿量超过40ml/h后补钾。3、经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时，可补给碳酸氢钠溶液。2.补充液体的溶液首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选0.45%盐水或5%葡萄糖溶液。3.补液途径有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过1mmol/L为宜，24小时不超过12mmol/L否则会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。计算得的补液量应于48~72小时内补充，其中1/3量在最初6~8小时补充，第一个24小时补充1/24.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)。这些利尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。血液透析滤过治疗治疗前先测定CVP,依据CVP值来确定滤出水分的量,。注射用水有低渗、降低血浆渗透压的作用,可以稀释血中的离子浓度,使高血清钠水平下降。血液滤过前血清钠水平低于150mmol/L的患者,在治疗后血清钠水平开始降低及恢复正常的时间短,对于血清钠水平大于165mmol/L的患者,补充注射用水的量相对较多,开始降低及恢复正常的时间相对较长,这有利于机体内渗透压较平稳的变化。几种常见的高渗性脱水1.糖尿病患者并发重症感染所致高钠血症发生高血糖的原因有：①应激反应，肾上腺糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等的水平显著升高，并抑制胰岛素的作用，导致血糖显著升高。②组织细胞对胰岛素的敏感性下降。③分解代谢增强，合成糖原，降低血糖的能力下降。④重症感染患者需足够的能量供应，无法进行饮食限制。(1)治疗原则：血糖升高是发生高钠血症的基础，血液浓缩是发生高钠血症的主要因素，而钠离子的输入常常是进一步加重的重要因素。因此应控制血糖，增加补液量，限制钠离子的输入。(2)控制血糖：应用较大剂量的胰岛素，为能良好控制血糖的下降速度，应采用静脉输液，避免皮下注射。理论上和习惯上应输入生理盐水，待血糖明显下降后改用5%的葡萄糖溶液。需注意应确保血糖浓度的逐渐下降，若不能有效下降，随着生理盐水的输入，可能会进一步加重高钠和高渗血症，当然血糖浓度下降的速度也不应过快，否则将导致血浆渗透压的迅速降低，水分大量进入红细胞发生溶血，进入脑细胞发生脑水肿，以及低血容量休克的危险。待血糖浓度下降至13.9mmol/L后，即认为达到适当水平，不需要，也不应该降至正常水平。(3)增加补液量：在血压不稳定的患者，应同时输入胶体；在血压稳定的患者，应迅速增加水的摄入和输入。常用静脉补液多为5%葡萄糖液和生理盐水，难以控制糖和钠离子的输入，因此应以摄入为主，能自主进水的患者，可自主饮水；否则应通过胃管补充。当然有低渗葡萄糖和低渗氯化钠溶液时也可通过静脉补充。4)控制钠离子的入量：通过上述措施可较好的控制钠离子的入量。但随着血糖的控制和体液量的改善，可能伴随钠、钾、氯离子浓度的下降，这些离子的血浓度达正常低限水平时即应增加氯化钠和氯化钾的补充，否则容易导致低钠、低氯和低钾血症。(5)血糖和电解质的检查：应2h左右检查1次，待病情稳定后减少检查的次数。重症肺感染或急性肺损伤并发高钠血症多为混合型高钠血症–大量丢失水分–输液治疗也经常在有意或无意间输入生理盐水或5％糖盐水–应激反应应大量补充水分，以胃肠道补充为主。血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。3.脑血管意外的老年人并发高钠血症(1)脑血管意外容易影响下丘脑和垂体的内分泌功能，导致肾脏排钠减少。(2)老年人肾小管功能多有所减退，调节钠离子的功能减退。(3)常合并气管切开，呼吸道失水增多。(4)口渴中枢功能丧失或不敏感，在血钠升高的情况下，不能增加水的摄入。(5)常用渗透性利尿药，水分的丢失多于电解质的丢失。(6)钠离子的摄入(普通饮食或鼻饲)和输入常不能有效控制。(7)鼻饲高蛋白质饮食容易发生浓缩性高钠血症。脑血管意外的老年人并发高钠血症以预防为主，经常复查电解质、血糖和肝肾功能，适当控制钠和水的摄入，避免血钠的迅速上升，使血钠水平维持在正常低限为宜。一旦发现血钠在正常高限水平，就应及时处理，否则容易发生高钠血症。谢谢！