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当前位置:首页 > 财经/贸易 > 资产评估/会计 > 现病史的书写要求及常见症状的书写要点
1现病史的书写要求与技巧仁怀市人民医院内二科冯华2现病史的书写要求1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因及诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况:按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,以及演变发展情况。3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状的相互关系。3现病史的书写要求4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内外接受检查与治疗的经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。4现病史的书写要求5、发病以来的一般情况:简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。5现病史的书写要求书写现病史时应注意:1、现病史描述的内容要与主诉一致。2、书写注意层次分明,尽可能反映疾病的发展和演变情况。3、凡与本次疾病有关的病史,虽年岁久远也应包括在内。6几种常见疾病现病史的书写要点一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化7几种常见疾病现病史的书写要点二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化8几种常见疾病现病史的书写要点三、胸痛1、病因诱因:外伤、活动、饱食、情绪激动2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?缓解方式3、伴随症状:咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?5、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?6、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化9几种常见疾病现病史的书写要点四、腹痛1、病因诱因:暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况10几种常见疾病现病史的书写要点五、关节痛1、病因诱因:外伤、受凉2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化11几种常见疾病现病史的书写要点六、水肿1、病因诱因:服用药物2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化12几种常见疾病现病史的书写要点七、呼吸困难1、病因诱因:受凉异物活动2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化13几种常见疾病现病史的书写要点八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化14几种常见疾病现病史的书写要点九、咯血1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化15几种常见疾病现病史的书写要点十、恶心与呕吐1、病因诱因:进食情况2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化16几种常见疾病现病史的书写要点十一、呕血1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化17几种常见疾病现病史的书写要点十二、便血1、病因诱因:2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化18几种常见疾病现病史的书写要点十三、腹泻1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化19几种常见疾病现病史的书写要点十四、黄疸1、病因诱因:2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化20几种常见疾病现病史的书写要点十五、消瘦1、病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点:体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化21几种常见疾病现病史的书写要点十六、心悸1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化22几种常见疾病现病史的书写要点十七、惊厥1、病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)2、主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化23几种常见疾病现病史的书写要点十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点:发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化24几种常见疾病现病史的书写要点十九、少尿1、病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性2、主要症状特点:每天排尿次数及尿量?小便颜色?3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化25几种常见疾病现病史的书写要点二十、多尿1、病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿2、主要症状特点:每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?3、伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化26几种常见疾病现病史的书写要点二十一、血尿1、病因诱因:2、主要症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化27几种常见疾病现病史的书
本文标题:现病史的书写要求及常见症状的书写要点
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