讲稿-广州中医药大学精品课程

温病学温病学（一）温热类温病气分证邪热在肺证治主讲钟嘉熙温病学患者身热，口渴，面赤，汗出，咳喘痰鸣，咯黄色粘痰，胸痛，舌红苔黄，脉数。温病邪热在肺哪些温病容易出现？单击图片播放视频温病学邪热在肺肺热壅盛燥热伤肺肺热腑实肺热发疹肺与大肠关系？温病学•【案例1】（周仲瑛医案）•刘某，男，34岁。90年11月7日初诊•病史摘要：前天淋雨后发病，初起发热微恶风寒，咳嗽，喝姜葱汤无效。现烦热，面赤汗出，气急，痰鸣喘咳，咯黄色粘痰难咯，胸部闷痛，咳则尤甚，咽干作痒，口干，口唇、指端微绀，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。病？证治？温病学1、邪热壅肺•气分热盛表现：烦热，面赤汗出，口干，口唇、指端微绀，舌苔黄腻，质红，脉滑数。•痰热壅肺表现：气急，痰鸣喘咳，咯黄色粘痰，排吐不利，胸部闷痛，咳则尤甚，咽干作痒。温病学治法：清热宣肺平喘•方药：麻杏石甘汤加减临床运用：•痰多：•胸痛：•痰血：•肺热较甚：•肺痈形成：苇茎汤合桔梗汤•麻黄与石膏的配伍加海浮石葶苈子加郁金瓜蒌加侧柏叶仙鹤草加黄芩鱼腥草温病学案例用药•蜜炙麻黄6g，光杏仁10g，石膏（先煎）30g，炒黄芩10g，知母10g，桑白皮10g，法半夏10g，海浮石10g，芦根20g，射干6g，地龙10g，金荞麦根15g，南沙参10g。7剂，水煎服。•二诊（11月14日）：药服3日咳喘即告减轻，痰易咳出，继续调治巩固半月。温病学•王某，男，35岁。•病史摘要：秋深久晴无雨，天气温燥，遂感其气而发病。初起头痛身热，干咳无痰，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌苔白薄而干，边尖俱红，脉右浮数左弦涩。《名医验案类编》【案例2】特点？与前例有何异同？温病学•肺：干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，•热：身热，心烦口渴，舌边尖红赤，•燥：鼻咽唇干燥，少气乏力，苔薄白燥或薄黄燥，右浮数左弦涩。•秋：秋季起病2、燥热伤肺温病学治法：清肺泄热，养阴润燥。•清燥救肺汤（生石膏、冬桑叶、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶）（《医门法律》）加减。•桑叶辛凉轻清，宜透燥热；杏仁、枇杷叶宣肃肺气而止咳；石膏辛寒清泄肺热；阿胶、胡麻仁养阴润燥；人参、麦冬、甘草益气生津。全方共奏清泄肺热，滋阴润燥之功。•注意：勿过用苦寒。温病学【案例3】•盛某，男，52岁。12月18日初诊。•病史摘要：因发热，咳嗽胸痛，住院已17天。发热，汗出，咳嗽胸痛，咽红，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。诊时体温39.3℃，右肺呼吸音减弱，白细胞18.6×109/L，中性粒细胞83%。胸透：右下肺可见片状阴影。本例有何特点？温病学3、肺热腑实•肺热：发热，汗出，咳嗽胸痛，咽红。•腑实：恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。温病学治法：宣肺化痰，泄热攻下。•处方用药：方选用宣白承气汤（生石膏、生大黄、杏仁粉、栝蒌皮）（《温病条辨》）加减。•正如吴鞠通所说：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”。因有宣肺通腑之效，故称宣白承气汤。温病学•本案患者临床表现还具有恶心呕吐，腹痛苔黄而腻，脉数而滑，故以宣白承气汤为主方加苍术、知母、柴胡、前胡、赤芍、芦根佐以行气燥湿，生津退热。2剂后体温降至36.5℃。诸证均减。继进4剂，症状消失。温病学4、肺热发疹【证候】身热，咳嗽，胸闷，肌肤红疹，苔薄白，舌质红，脉数【要点】肌肤红疹，发热，咳嗽。【分析】本证为肺经气分热邪波及营络所致。温病学•（1）治则治法：治宜宣肺泄热，凉营透疹。•（2）处方用药：方选银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方（连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、牛蒡子、鲜苇根、细生地、丹皮、大青叶、玄参）（《温病条辨》）。温病学邪热在肺小结可有病邪、部位、阶段之不同：•肺热壅盛•燥热伤肺•肺热腑实•肺热发疹温病学温病学【案例4】•王某，男，3岁，1960年3月3日。•病史摘要：患儿昨晚起发热，且伴咳嗽，喷嚏，流涕，大便干，小便黄，全身皮肤遍起红疹。舌边尖红，苔薄白而干，脉象浮数。诊时体温38.6℃，双肺无啰音，胸透正常•辨证？治疗？温病学•银翘散加减：银花10g，连翘10g，薄荷（后下）5g，豆豉6g，牛蒡子10g，桔梗5g，竹叶6g，芦根15g，浮萍6g。2剂。•随访：服上方2剂后，热退疹消而愈。•（张文康．2001．中国百年百名中医临床家丛书·董建华．北京：中国中医药出版社）温病学•本案卫分表证仍重，故董氏则采用银翘散不去豆豉之解表，不加细生地、丹皮、大青叶凉营泄热，而配以浮萍以助透疹，是取其辛凉平剂，轻清上行以宣泄肺热之意。服上方2剂后，热退疹消而愈。•小儿不能表达恶寒，何知卫分表证仍重？温病学•王某，男，35岁。•病史摘要：秋深久晴无雨，天气温燥，遂感其气而发病。初起头痛身热，干咳无痰，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌苔白薄而干，边尖俱红，脉右浮数左弦涩。《名医验案类编》•特点？与前例有何异同？【案例】温病学•肺：干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，•热：身热，心烦口渴，舌边尖红赤，•燥：鼻咽唇干燥，少气乏力，苔薄白燥或薄黄燥，右浮数左弦涩。•秋：秋季起病2、燥热伤肺温病学治法：清肺泄热，养阴润燥。•清燥救肺汤（生石膏、冬桑叶、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶）（《医门法律》）加减。•桑叶辛凉轻清，宜透燥热；杏仁、枇杷叶宣肃肺气而止咳；石膏辛寒清泄肺热；阿胶、胡麻仁养阴润燥；人参、麦冬、甘草益气生津。全方共奏清泄肺热，滋阴润燥之功。•注意：勿过用苦寒。温病学案例用药•冬桑叶9g，生石膏（冰糖水炒）12g，原麦冬4.5g，瓜蒌仁（杵）12g，光杏仁6g，南沙参4.5g，生甘草2.4g，制月石0.6g，柿霜（冲）4.5g，先用鲜枇杷叶（去毛筋）30g，雅梨皮30g，二味煎汤代水。•次诊：连进辛凉甘润，肃清上焦，上焦虽渐清解，然犹口渴神烦，气逆欲呕，脉右浮大搏数者，此燥热由肺而顺传胃经也。治用竹叶石膏汤加减，甘寒清镇以肃降之。温病学•次方：生石膏（杵）18g，毛西参4.5g，生甘草1.8g，甘蔗浆（冲）2瓢，竹沥4.5g，原麦冬4.5g，鲜竹叶30片，雅梨汁2瓢（冲）。先用野菰根60g、鲜茅根（去皮）60g、鲜刮竹茹9g，煎汤代水。•三诊：烦渴已除，气平呕止，惟大便燥结，腹满似胀，小便短涩，脉右浮数沉滞。此由气为燥郁，不能布津下输，故二便不调而秘涩。张石顽所谓：“燥于下必乘大肠也。”治以增液润肠，五汁饮加减。•三方：鲜生地汁2大瓢，雅梨汁2大瓢，生莱菔汁2大瓢，广郁金3支（磨汁约二小匙），用净白蜜30g，同四汁重汤炖温，以便通下为度。温病学•四诊：一剂而频转矢气，二剂而畅解燥矢，先如羊粪，继则夹有稠痰，气平咳止，胃纳渐增，脉转柔软，舌转淡红微干，用清燥养营汤，调理以善其后。•四方：白归身30g、生白芍9g、肥知母9g、蔗浆（冲）2瓢、细生地9g、生甘草1.5g、天花粉9g、蜜枣（劈）2枚。•效果：连授4剂，胃渐纳谷，神气复原而愈。•（何廉臣选编．1985．重印全国名医验案类编·何拯华医案．上海：上海科学技术出版社）