无痛分娩-JGJ(孕后期讲座)

概述分娩无疑是一次痛苦而甜蜜的经历。分娩导致许多妇女剧烈的痛苦,而这种痛苦往往被人们视为“正常的过程”而忽略一提到分娩，人们马上联想到的就是“痛”字——不论是影视片，或是文学作品，都将分娩的疼痛描绘成“冷汗淋漓、嘶声惨叫”。分娩是对女人身心的折磨，难怪有人会说：“没有生小孩，就等于没有当过真正的女人。”概述•过去产科镇痛一直被认为是一种干预手段，担心其阻碍“自然分娩”，延长产程，增加手术产的发生率概述概述产痛的重要生物学效应是提示孕妇产程开始。概述产痛可引起的产妇体内儿茶酚胺的增多，导致的心率增快、血压增高以及胎盘血流量的减少。这对产妇及胎儿是有害的。分娩镇痛可以有效地抑制疼痛，防止这些副反应的发生。概述随着围产医学的发展,由分娩疼痛给母儿带来的不良后果越来越被重视。原来对分娩疼痛的职业性不关心,认为分娩痛理所当然,毋需处理的观点也正在改变。概述•如何使产妇清醒无痛苦地分娩，安全地诞生新的生命，或将产痛降低到最低程度，一直是人们研究探索的课题。•事实上,分娩镇痛一直伴随着麻醉学的发展而进步。分娩镇痛的历史•1846年外科麻醉出现后，乙醚和氯仿相继用于分娩镇痛；•1847年苏联学者在做产钳术时首次成功应用乙醚；分娩镇痛的历史•苏格兰的产科医师Simpson和他的英国同事Snow1847年四月在美国波士顿产科手术中表演乙醚麻醉;•1853年英国专业麻醉医师Snow使用氯仿进行分娩镇痛获得成功；•1880年在圣彼得堡Klikovich成功地将氧化亚氮和氧气用于分娩;分娩镇痛的历史•此后,由麻醉医师和产科医师共同协作,先后采用了蛛网膜下腔阻滞、静脉吗啡和东莨菪碱(1902年),骶管阻滞(1909年)等药物和技术用于分娩镇痛。•上世纪40-50年代开始至今，分娩镇痛主要采用硬膜外麻醉。孕妇的生理变化循环系统•血容量:于妊娠6-8w开始增加，32-34w达高峰并维持至分娩；•心脏：心排量↑、心率↑；•血压：仰卧位低血压综合征。孕妇的生理变化•期血流动力学改变：循环血量↑、疼痛焦虑紧张→血压↑、心脏作功↑→循环负荷↑→易出现心衰肺水肿。孕妇的生理变化呼吸系统：•呼吸道血管扩张→通气不畅，呼吸道易感染；•通气量↑，功能残气量↓；•分通气量↑，易致呼碱;•呼吸道解剖改变使得困难插管率↑。孕妇的生理变化其他•腹内压胃内压↑、胃排空延长；•肾脏负担加重；•凝血及内分泌、代谢改变。分娩痛的发生率•统计上存在较大差异，约35-77%初产妇在分娩时遭受剧烈疼痛。15%轻微疼痛；35%中至重度疼痛；50%剧烈疼痛•初产妇较经产妇疼痛更加普遍。•产程中第一产程最痛。正常产程•第一产程：宫颈扩张期，从规律宫缩到宫口开全；8-12小时。•第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出；2小时。•第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出;30分钟。分娩痛的发生机制第一产程疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张。宫缩时宫内压上升子宫的韧带和腹膜受到牵拉,子宫壁血管暂时受压闭塞,周围组织产生暂时性缺血缺氧。分娩痛的发生机制•疼痛冲动沿交感神经通路在T10-L1节段传入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、腰背及骶部。•随着产程进展,疼痛明显加剧,往往在宫颈扩张到7-8cm时最为剧烈。•疼痛范围常弥散不定，周身不适。分娩痛的发生机制•第二产程疼痛主要是由于子宫持续收缩，盆底及会阴部组织扩张以及胎儿先露部分继续下降所致。•子宫的疼痛冲动仍经T10~L1传递，而盆腔内器官的压迫或牵拉痛则经骶神经节传递，会阴牵扯痛由L1~S4传递（典型的躯体痛：疼痛剧烈、部位明确）。•第三产程疼痛明显减轻。分娩痛的发生机制•分娩疼痛属于内脏牵涉痛,刺激源于子宫本身,却表现在躯体不同部位,具有各种内脏痛的一般特征:1)内脏的刺激冲动通过传入神经在脊髓后根与相应的躯体部位的传入神经相联系,因而在相应部位的皮肤过敏带区域产生内脏牵涉痛。由于内脏传入神经感受区较广泛,因而体表定位不太明确。分娩痛的发生机制2)内脏对机械性牵拉、痉挛、缺血、炎症等敏感。因而疼痛的性质表现为知觉过敏和钝痛。分娩痛的发生机制3)内脏牵涉痛可引起躯体肌肉的反射性收缩。4)疼痛的强弱受精神因素的影响。分娩痛对机体的影响•分娩痛所产生的应激反应可以引起产妇呼吸循环极其他生理功能的明显改变，并对胎儿及新生儿产生负面影响。•过度通气及一过性通气不足。分娩痛对机体的影响•循环负荷明显加重。•儿茶酚胺使全身氧耗量增加，并对产程造成影响。•损害产妇精神健康，可能导致长期情绪紊乱。什么是无痛分娩？无痛分娩就是在维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，“无痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。•需要说明的是，“无痛分娩”并不能达到真正意义上的“无痛”，它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，1小时便可完全恢复。分娩镇痛的方法•最新资料表明，目前60%以上的分娩镇痛方法是采用硬膜外或硬膜外联合腰麻的镇痛方法。理想的分娩镇痛1）对母婴影响小；2）易于给药起效快、作用可靠、满足整个产程镇痛的需要；3）避免运动阻滞、不影响宫缩和产妇运动；4）产妇清醒，可参与生产过程；5）必要时可满足手术需要硬膜外镇痛法的优点•与其他方法相比，效果确切；•无误吸危险；•可以消除分娩痛反射对机体的影响；•应用得当可以感觉运动分离；•应用得当对产程及母婴无明显影响；•产妇清醒，可参与生产过程；•必要时可满足手术需要。硬膜外镇痛法的缺点和局限•要求具备熟练的操作技术；•难以避免的操作失败；•可能引起低血压；•不必要的运动阻滞可能延长产程、增加器械助产率及剖宫产；•满意率及镇痛效果有时欠佳。硬膜外镇痛法适应证1、特别怕痛的初产妇；2、宫缩强烈导致严重产痛者；3、合并妊娠高血压综合征、糖尿病、心脏病、肾脏病或呼吸道疾病等没有凝血方面问题的产妇。硬膜外镇痛法禁忌证•穿刺部位感染；•血液病或正接受抗凝治疗；•低血容量、严重贫血、休克；•脊柱畸形、过度肥胖等穿刺困难;病理性子宫收缩或先兆子宫破裂；产道异常，头盆不称,前置胎盘,脐带脱垂,持续性宫缩乏力；产妇拒绝。硬膜外镇痛法的实施•开始时机：宫口开大3-4cm，宫缩活跃的早期。•方法：椎管内—硬膜外•穿刺点：L2-3；•常用药物：Lidocaine,Bupivacaine,Robivacaine,Fentanyl,Remifentanyl。硬膜外镇痛法操作准备：1、配药：生理盐水、2%利多卡因5-10ML洛合碘消毒棉签操作台2、术前谈话签字单3、输液通道4、监护仪：BPSPO2ECG5、抢救:麻黄素呼吸囊与呼吸面罩小儿气管插管设备硬膜外镇痛法操作操作：硬膜外穿刺置管镇痛泵设置PCEA给药法:•给药模式:负荷剂量+持续背景剂量+PCA。•常用药物:bupivacaine0.125%-0.075%fentanyl2ug/ml电子泵：一般负荷剂量6-10ml,背景剂量6-8ml/h,PCA2-4ml,锁定时间20-30min。监护----SPO2正常值:100%--95%临床意义芬太尼导致的呼吸抑制麻醉平面过广处理：吸氧停泵监护----BP•正常值：基础血压•血压下降的症状：头晕、恶心、呕吐、血压下降仰卧位低血压平面过广全脊麻•处理：对因治疗麻黄素10mg监护----ECG•正常心电图•注意心率变化记录•生命体征•疼痛评分（VAS评分）镇痛前后、宫口扩张程度与疼痛评分•镇痛前后下肢运动能力评分•Apger评分•病人对镇痛效果的满意程度记录镇痛开始至宫口开全时间(ｍｉｎ)第二产程时间(ｍｉｎ)第三产程时间(ｍｉｎ)催产素使用率(%)和量分娩方式：自然分娩(%)产钳助产(%)剖宫产(%)产后出血量(ｍｌ)新生儿Ａｐｇａｒ评分：1ｍｉｎ(分)5ｍ(分)新生儿体重(ｇ)改良Ｂｒｏｍａｇｅ计分ＭＢＳ评估下肢运动能力:0分、没有运动阻滞;1分、不能抬起髋关节,能运动膝和足关节;2分、不能运动膝关节,能运动足关节3分、下肢完全不能运动。硬膜外镇痛法•此方法在第一产程可提供良好的止痛，对第二产程欠理想。约50%-60%产妇出现会阴疼痛，可用亚麻醉浓度局麻药。硬膜外镇痛法注意事项:•阻滞平面不要超过T10;•一般在第2产程末可以停止镇痛;•如果会阴侧切时疼痛,可适当加以局部浸润麻醉;硬膜外镇痛法•目前分娩镇痛技术基本可以达到镇痛而无运动神经阻滞，使产妇在产程早期能下床活动，即:可行走硬膜外镇痛(Walkingepiduralanalgesia)硬膜外镇痛法存在的问题•允许临产妇离床活动存在一定的危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。所以一般不鼓励产妇行走。关心的问题•无痛分娩是否会影响胎儿？•无痛分娩是否会影响产程？•无痛分娩是否能完全达到止痛的目的？•无痛分娩是否有缺点？•无痛分娩是否有危险？•实行无痛分娩的待产妇是否可以进食？•是否增加器械助产率和剖宫产率?无痛分娩是否会影响胎儿？•施行无痛分娩是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则，故无论在技术及用药方面，都需经由合格的专业麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响到胎儿，在正确的用药下，无痛分娩不会影响胎儿。返回无痛分娩是否会影响产程？在适当的时机(一般在初产妇子宫颈口开3-4公分及经产妇开2公分以上)做无痛分娩，此时子宫收缩不太受麻药的影响，仍可产生有效及有规律的收缩，反而可缩短产程。但由于每位产妇对产痛的忍受性不一致，有些产妇便会埋怨为何不早点作无痛治疗以减轻疼痛。但基于上述原因，若子宫颈口未达到一定程度，太早施行及注射麻醉药反而会影响到第一产程。返回无痛分娩是否能完全达到止痛的目的？•大多数的产妇能有良好的止痛效果，只是产妇对止痛要求的程度不一样，故预期的效果或许有些许差别。•一般情况下，我们的目标是有轻微的疼痛但是可以忍受，而且有下屏感。返回无痛分娩是否有缺点？•由有经验的麻醉师执行，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。但有时还是可能发生一些副作用，如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的疼痛、感染、抽搐等现象。•此外，产妇产后之背痛，会归咎是因为背部打针所引起的。不过对于一般未施行无痛分娩的产妇，产后亦可能有腰酸背痛的现象，主要是因怀孕时长期姿势不正确所致。返回无痛分娩是否有危险？•每年全球有几千万病人使用硬膜外方法解除疼痛、治疗疾病，安全性很好。美国麻醉医师协会统计，在剖宫产麻醉和分娩镇痛时，由硬膜外麻醉本身引起的产妇死亡率是1.7:1000000返回实行无痛分娩的待产妇是否可以进食？•不要进食。因为已有大量静脉点滴，可补充不足的水分及养分。任何待产妇，在某些状况或产程不佳引起胎儿性窘迫，需要做紧急剖腹产时，空腹对产妇较安全。返回是否会增加剖宫产率器械助产率?•不会，我们做过大量的研究和对照，无痛分娩不会增加剖宫产率器械助产率。THANKYOU