35.肾上腺皮质激素类药物(7版)--ym

135.肾上腺皮质激素类药物AdrenocorticalHormones2AdrenocorticalHormones垂体、下丘脑、内分泌器官3AdrenocorticalHormones肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分。4AdrenocorticalHormones肾上腺皮质球状带：盐皮质激素(Mineralocorticoids,MC)束状带：糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)网状带：性激素(sexhormones)5AdrenocorticalHormones【化学结构及构效关系】ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD1、共同的结构特点C3有酮基，C4-5有双键，C17上的二碳侧链(即C20羰基和C21羟基)为生理活性所必需。62、盐皮质激素的结构特点：C17上无羟基C11无氧（如11-去氧皮质酮）或有氧但与C18醛基形成内脂环（如醛固酮）3、糖皮质激素的结构特点：C17上有羟基C11位有酮基或羟基7经过结构改造，合成的糖皮质激素的结构特点：C1-2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱；C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强，水盐代谢作用更弱。但C6、C9位同时引入氟，则抗炎作用和钠水潴留作用都明显增强。ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD8糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴(hypothalamo-pituitary-adrenalaxis,HPAa)的调节。CRH由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由垂体门静脉进入垂体前叶，促进ACTH的合成和分泌。9+––（抗炎、免疫抑制）外源性糖皮质激素长负反馈短负反馈CRH下丘脑垂体前叶ACTH+肾上腺糖皮质激素–––+肾上腺皮质激素的调节10正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL应激状态下,最大分泌量可达日分泌量的10倍左右.1112第一节糖皮质激素类药物天然品：可的松、氢化可的松短效中效长效泼尼松、泼尼松龙曲安西龙、氟泼尼松龙地塞米松、倍他米松合成品1314【体内过程】脂溶性高，p.o、注射均可吸收，化学结构微小变化，显著影响吸收率；可从皮肤、眼、肺等局部吸收→全身作用；氢化可的松：p.o.1～2h高峰，维持8～10h，蛋白结合率90%（80%与皮质激素转运球蛋白，CBG），肝病时CBG↓，作用↑；肾病时，蛋白排出↑，CBG↓，游离型↑，作用↑。严重肝功能不全者用氢化可的松或泼尼松龙。15【药物作用】生理剂量：影响正常的物质、水盐代谢。应激状态：分泌大量的激素，机体适应内外环境变化所产生的刺激。药理剂量：除影响物质、水盐代谢外，还有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。161）糖代谢（carbohydratemetabolism）肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑机制：①促进糖原异生（gluconeogenesis）；②减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程；③减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用。诱发、加重糖尿病1、对代谢的影响172）蛋白质代谢（proteinmetabolism）①促进分解②抑制合成（大剂量）大量长用：负氮平衡，胸腺、肌肉萎缩，骨质疏松，生长发育缓慢，伤口、骨折愈合缓慢。183）脂质代谢（fatmetabolism）①促进分解②抑制合成大量长用：胆固醇↑，脂肪重新分布向心性肥胖四肢皮下脂肪减少（糖皮质激素作用）满月脸、水牛背、颈部、上胸、臀部皮下脂肪增多（胰岛素增多所致）19向心性肥胖20脂肪重新分布，形成向心性肥胖214）核酸代谢（nucleicacid）①诱导特殊的mRNA合成→特殊蛋白质合成→抑制细胞膜转运功能②促进肝细胞多种RNA及酶蛋白合成225）水和电解质代谢（waterandsaltmetabolism）保钠排钾钙离子：减少小肠吸收抑制肾小管重吸收大量长用：浮肿、高血压、低血钾、低血钙232、允许作用（permissiveaction）对某些组织细胞无直接效应，可增强其他物质的作用。如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用增强胰高血糖素的升高血糖作用243、抗炎作用特点:1）强大2）非特异性:对抗各种因素引起的炎症反应3）抑制炎症反应的全过程:炎症早期:(-)毛细血管扩张，渗出↓，浸润↓→红、肿、热、痛↓炎症后期:(-)毛细血管和成纤维细胞增生→延缓肉芽形成→防止疤痕和粘连，后遗症↓4）抗炎不抗菌，且抗炎同时：机体抵抗力↓→感染扩散（Anti-inflammatoryaction）25抗炎作用二重性:多种原因物理化学免疫感染多因素所致炎症均有效早期:↓红、肿、热、痛后期:↓后遗症的产生有利方面炎症各期26抗炎作用二重性:不利方面↓防御机能，易致感染扩散影响创伤愈合27糖皮质激素抗炎作用的基本机制是基因效应。糖皮质激素（GCS）与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体（glucocorticoidsreceptors，GR）相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。抗炎作用机制：28COOHH2NZn2＋调节区，活化基因转录DNA结合区铰链区，与进入核内，活化转录基因，形成二聚体有关。激素结合区，与进入核内，形成二聚体有关。糖皮质激素受体示意图29mRNAmRNA－GRE＋GRE细胞因子合成减少炎症脂皮素1合成增加抑制磷脂酶A2GCSGRHsp9030抗炎作用机制内容1）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响诱导脂皮素1生成→抑制磷脂酶A2→花生四烯酸↓→炎性介质PG↓、LT↓。抑制诱导型NO合成酶和COX-2的表达，阻断相关介质的产生（NO↓、PG↓）312）对细胞因子及粘附因子的影响细胞因子：TNFα、IL-1、2、6、8减少粘附因子：抑制E-选择素及ICAM-1的表达3）诱导炎性细胞凋亡由GR介导基因转录变化，引起C-myc、C-myb基因表达下降，激活某些酶（caspase，核酸内切酶）而导致细胞凋亡。324、免疫抑制与抗过敏作用1）免疫抑制（Immunosuppression）①具有种属差异性②干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂与增殖③抑制淋巴细胞的DNA和蛋白质合成④阻断T细胞诱发的巨噬细胞和单核细胞聚集33目前认为抑制免疫的机制：1、诱导淋巴细胞DNA降解（淋巴组织，特异性）2、影响淋巴细胞的物质代谢抑制GS、Aa及核苷的跨膜转运减少DNA、RNA和Pr合成RNA聚合酶活性↓，ATP生成↓3、诱导淋巴细胞凋亡4、抑制核转录因子NF-кB活性①与NF-кB的p65亚基结合，抑制其与DNA结合②增加NF-кB抑制蛋白IкBα基因转录34２）抗过敏作用GCS能减少过敏介质的产生（抗原-抗体反应→肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-HT、缓激肽和慢反应物质等）35５、抗毒作用（Anti-endotoxin）--对内毒素的耐受力↑，中毒反应症状减轻--不能中和内毒素，对外毒素无效6、抗休克作用（Anti-shock）1）抑制某些炎性因子的产生，改善微循环。2）稳定溶酶体膜，减少MDF生成。3）扩张痉挛血管（降低血管对某些缩血管物质的敏感性）。兴奋心脏。4）提高机体对细菌内毒素的耐受力。367、其他作用1）退热作用稳定溶酶体膜、内热原释放↓、体温中枢对内热原反应↓2）血液与造血系统：（刺激骨髓造血）血中RBC、Hb；血小板、纤维蛋白原↑；中性粒细胞增多（浸润与吞噬↓），血中淋巴细胞减少3）中枢神经系统：减少脑中γ氨基丁酸的浓度，提高兴奋性（欣快、激动、失眠），偶可诱发精神失常降低电兴奋阈，促使癫痫发作。精神病、癫痫病人禁用374）消化系统胃酸↑、胃蛋白酶↑，促进消化；胃粘液↓诱发或加重溃疡5）骨骼抑制成骨细胞，减少胶原合成，促进胶原及骨质分解，排钙↑→骨质疏松，易骨折。6）心血管系统对活性物质的反应性增强，增加血管壁肾上腺受体的表达，可致高血压。38【生理作用】1、糖代谢2、蛋白质代谢3、脂肪代谢4、对水盐代谢的影响5、对血细胞生成与破坏的影响6、对血管反应的影响7、在应激反应中的作用【药理作用】1、抗炎作用2、免疫抑制作用3、抗毒作用4、抗休克作用5、对血液成分的影响6、中枢作用7、其它作用39【临床应用】1、严重感染或炎症2、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病3、抗休克治疗4、血液病5、局部应用6、替代疗法401、严重感染或炎症（1）严重急性感染细菌性感染提高耐受性，减轻中毒反应应用有效抗菌药物＋激素病毒性感染（少用）（2）抗炎治疗及防止某些炎症后遗症：①结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等，可减少炎性渗出，减少纤维组织增生及粘连。②非特异性眼部炎症，可迅速消炎止痛，防止角膜浑浊和疤痕粘连。412、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病：首选，综合治疗，不易单用。（2）过敏性疾病：主要应用肾上腺素受体激动剂、抗组胺药严重或无效时,合用激素。（3）器官移植排斥反应（合用免疫抑制剂）42过敏性疾病剥脱性皮炎43红斑狼疮443、抗休克治疗（1）感染中毒性休克：及早、短时间、大剂量突击使用。（2）过敏性休克：首选AD，严重者，加用大剂量激素。（3）低血容量性休克：补充血容量后效果不佳者加用大剂量激素454、血液病急淋、再生障碍性贫血、粒细胞减少症，血小板减少症、过敏性紫癜。5、局部应用接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣有效。肌肉韧带或关节劳损（１％普鲁卡因＋醋酸羟化可的松）6、替代疗法急慢性肾上腺皮质功能减退症脑垂体前叶功能减退肾上腺次全切术后46【不良反应】二大类：久用所致，停药所致一、长期大量应用：1、医源性肾上腺皮质功能亢进（代谢紊乱）：肌无力、满月脸、水肿、高血压、低血钾、糖尿病等；严重时，自发性骨折、缺血性骨坏死，应补充钙及维生素D。禁用于：高血压，动脉硬化，水肿，心、肾功能不全，糖尿病患者。472、诱发、加重感染：（免疫抑制）3、消化系统并发症诱发、加重溃疡，甚至出血、穿孔。4、心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化5、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等6、糖尿病：糖耐量受损、类固醇性糖尿病（降低组织利用，抑制肾小管重吸收）7、其他：欣快、失眠等。精神病，癫痫病禁用或慎用。长期应用糖皮质激素后的不良反应满月脸水牛背向心性肥胖皮肤变薄高血压(有时有)上下肢消瘦欣快(有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状)易于感染创伤不易愈合还有：负氮平衡,骨质疏松,食欲增加,低血钾,高血压倾向,消化性溃疡等。49二、停药反应：1、医源性皮质功能不全：原因：负反馈，ACTH↓→皮质萎缩症状：恶心，呕吐，低血糖，低血压，休克等。防治：（1）缓慢停药（2）停药后连续应用ACTH7天（3）停药1年内遇应激情况应及时补足2、反跳、停药症状：久用减量太快或突停致原病复发或恶化加大剂量再行治疗50【用法与疗程】1、大剂量冲击疗法：危重者，氢可：200～300mg/人/次，静脉给药一日量可超过1g，后逐渐减量，不超过3～5天。宜并用氢氧化铝凝胶等防止消化道出血。2、一般剂量长期疗法：慢性病，如结缔组织病、肾病综合征。泼尼松10～30mg，p.o.，tid，渐减至最小维持量1）每日晨给药法：短效激素，如氢可2）隔晨给药法：中效激素，如泼尼松（龙）3、小剂量替代疗法：一般维持量补充疗法如氢可10～20mg/日51隔日疗法药动学特性比较血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDayONperiod24HourDayOFFperiod中效激素－泼尼松52隔日疗法药动学特性比较长效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod