急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南解读乌海市蒙中医院谷云龙背景急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下。一、定义：ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管和胆管的出血和胃空场吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。二、ANVUGIB的诊断症状和体征内镜检查避免情况若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现黑便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。误诊为ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引起粪便发黑、。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。三、ANVUGIB的病因诊断上消化道病变胆胰疾患药物（非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物）某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等。一ANVUGIB的病因最常见病因消化性溃疡（Pepticulcer）急性胃黏膜病变（AcuteGastricMucosalLesions，AGML）上消化道恶性肿瘤（Theupperdigestivetractmalignanttumor）食管胃底静脉曲张（Esophagealandgastricvarices）2000-2011年我国15733例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示二重视疾病和体征在病因诊断中的应用三内镜检查是病因诊断中的关键四不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（包括胃镜和结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。三、ANVUGIB的病因诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。四、ANVUGIB的定性诊断五、出血严重度与预后的判断实验室检查常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行隐血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。失血量的判断如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标（表1）。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。表1上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度〈500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降〉10070～100昏厥、口渴、少尿1.0重度〉1500收缩压〈80〉120〈70肢冷、少尿、意识模糊〉1.5活动性出血的判断：判断出血有无停止、对决定治疗措施极有帮助。若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（〉0.5ml·kg-1·h-1），提示出血停止。注：mmHg=0.133kPa:休克指数=心率/收缩压临床判断①呕血与黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排除暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查判断图1出血性消化性溃疡的改良Forrest分级1A:ForrestⅠa级，喷射样出血；1B:ForrestⅠb级，活动性渗血；1C:ForrestⅡa级，血管裸露；1D:ForrestⅡb级，血凝块附着；1E:ForrestⅡc级，黑色基底；1F：ForrestⅢ级，基底洁净。五、出血严重度与预后的判断上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血评分系统分级2011年提出AIMS65评分系统•白蛋白﹤3.0g/dl•国际标准化比值﹥1.5•神智改变•收缩压﹤90mmHg•年龄﹥65岁该系统相对较为简便上消化道出血AIMS65评分系统应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图六、ANVUGIB的治疗止血措施出血征象的监测液体复苏六、ANVUGIB的治疗症状和实验室检查记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和·总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积在24～72h后才能真实反应出血程度。生命体征和循环状况检测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱合度和呼吸监护。（一）出血征象的监测（二）液体复苏应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输血量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能实施中心静脉压监测以指导液体的输入量。血容量的补充（二）液体复苏液体的种类和输液量常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如超过20%血容量）时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行（1）收缩压〈90mmHg,或较基础收缩压降低幅度〉30mmHg;（2）血红蛋白〈70g/L，红细胞压积〈25%（3）心率增快（〉120次/min）。血管活性药物的使用在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注。（二）液体复苏上消化道出血患者采取限制性输血（血红蛋白〈70g/L时输血，目标为血红蛋白70～90g/L）与开放性输血（血红蛋白﹤90g/L时输血，目标为血红蛋白90～110g/L）相比。可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率。对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高。近期一项大样本随机对照研究表明（二）液体复苏4抑酸药物1235内镜下止血止血药物选择性血管造影手术治疗（三）止血措施抑酸药物12（三）止血措施质子泵抑制剂（PPls）奥美拉唑泮托拉唑兰索拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑等H2受体拮抗剂（H2RAs）括雷尼替丁法莫替丁等抑酸药物12（三）止血措施临床资料表明：（1）PPls的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率。（2）尽可能早期应用PPs，内镜检查前应用PPls可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。（3）内镜治疗后，应用大剂量PPls可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。抑酸药物12（三）止血措施我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑（80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注72h）可降低再出血率（0.9%比5.6%）。而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件；对于低危患者，可采用常规剂量PPls治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每天2次，实用性强，适于基层医院开展。抑酸药物12（三）止血措施建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa～Ⅱb级的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者，合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给于静脉大剂量PPls（如埃索美拉唑）72h,并可适当延长大剂量PPls疗程，然后改为标准剂量PPls静脉输注，每日2次，3～5d，此后口服标准剂量PPls至溃疡愈合。对于ESD/EMR术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给于抑酸治疗，PPls是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPls，每天2次，2～3d后改为口服标准剂量PPls,每日1次，疗程4～8周。内镜下止血12（三）止血措施起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb级的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg静脉输注），可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加。2内镜下止血12（三）止血措施2132药物注射热凝止血机械止血内镜下止血12（三）止血措施临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC)系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究。。2止血药物12（三）止血措施止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。3选择性血管造影2（三）止血措施有助于明确出血的部位与病因。必要时可行栓塞治疗。4手术治疗（三）止血措施对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。5七、重要的病因治疗对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺旋杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺旋杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始；根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》。谢谢