60呕血

呕血定义呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注意仔细加以区别。病因1．食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。病因2．胃及十二指肠疾病最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡)，其次为慢性胃炎及由服用非甾体类抗炎药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌亦可引起呕血。病因3．肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血;肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石，胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。病因4．胰腺疾病胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、破裂出血病因5．急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、重症肝炎等。病因6．血液疾病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。病因7．其他尿毒症、呼吸功能衰竭、肺心病、肝功能衰竭、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起者最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。临床表现1、呕血与黑便呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的长短以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块;或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便(melena)。2、上消化道出血病人除有呕血及黑便外，其他表现视其出血量的多少而异，出血量为10%一15%的血容量时，除头晕、乏力外，多无血压、脉搏等变化;出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。若出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血液学改变最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。3、发热4、氮质血症[伴随症状]了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。1．上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛，一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。2．肝脾肿大牌肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4．皮肤粘膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。5.其他近期有服非甾体类药物史、大面积烧伤等应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管賁门粘膜撕裂伤。6.头晕、黑蒙、口渴、冷汗等提示血容量不足。问诊要点1.确定是否呕血注意排除鼻咽部出血及咯血。2.呕血的诱因3.呕血的颜色4.呕血的量5.患者的一般情况6.过去有无上腹痛史、肝病史、服药史。