基本医疗保险政策解读(成功必知的秘籍,让你成为成功第一人)

社会医疗保险政策解读我国企业医疗保险的发展史劳保医疗社会医疗代表文件：1951年政务院发布《中华人民共和国劳动保险条例》正式建立。社会医疗保险的雏型：96、97年两江试点结果。国发文件：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）省发文件：山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知（鲁政发［1999］94号1999年8月24日）市发文件：《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》《济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法》（市长令[第202]）1997年1951年1998年济南市实施医改的相关政策和文件2002年10月26日，以市长令[第202]的形式向社会公布《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》《济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法》济南市医保制度实行统筹基金与个人账户相结合的管理模式。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分建立统筹基金，另一部分划入个人账户。医疗保险的账户管理模式单位/个人缴费个人缴费个人账户统筹基金医疗保险的缴费规定一——以“企业行为”参加医疗保险缴费标准个人缴费：工资额的2%（企业代扣）企业缴费：工资额的8%注：最低缴费工资为社平工资的60%缴费标准及规定一、按本市上年度职工月平均工资的8%+2%的费率缴费，并建立个人账户；二、以本市上年度职工月平均工资的5.5%的费率缴费，不建立个人账户。三、所有参保人员都应缴纳每月5元的大额医疗保险费，由一模式缴费的从个人账户中代缴，二模式缴费的，由个人申报缴纳。注：连续缴费6个月后，从第七个月起享受统筹待遇！医疗保险的缴费规定——以“个人行为”参加医疗保险特殊要求：1、医疗与养老一起办理，男≤44周岁，女≤39周岁方可办理，大于以上年龄者不能办理；2、缴费年限：男30年、女25年（若退休时未达到缴费年限者，按上一年的工资水平补满年限）3、养老保险缴费基数08年社平工资为1269元为基数进行缴费，缴费比例为20％，其中12％进入统筹基金，8％进行个人账户设立，缴费年限最低为15年。4、08年医疗保险缴费基数为:108元/月(5.5%)189.8元/月(8+2)%参加医疗保险后享受的待遇一一：从统筹基金中划相应比例至个人账户（注:个人以5.5%缴费除外)（一）35周岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；（二）35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；（三）45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%。职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人帐户。参加医疗保险后享受的待遇二二：门诊规定病种及住院医疗的报销（按比例）大额救助封顶额,07年为277000元基本医疗大额救助基本医疗封顶额,07年为77000元基本医疗起付线:一级医院：400元二级医疗：700元三级医疗：1000元85%88%90%说明：第二次住院起付线降低20%，第三次住院无起付线！1、恶性肿瘤的放化疗2、尿毒症患者的透析治疗3、肾移植患者的抗排异治疗4、系统性红斑狼疮5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发病之一）6、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）7、肺心病（合并右心衰竭）8、脑出血9、肝硬化10、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）11、脑梗塞12、脑栓塞（并发后后遗症）13、慢性病毒性肝炎14、再生障碍性贫血15、精神病……门诊规定病种其它规定：三大目录（药品目录、诊疗项目、服务设施）医疗定点医院举例说明：济南一自由职业人员，30岁，拟参加济南市基本养老保险及医疗保险，选择以3000元为缴费基数，按照济南市现有规定，享受退休后养老医疗待遇，最低缴费多少元，假设缴费13年后此人不幸身故，那此人领取多少钱？济南市某在职职工07年第一次因阑尾炎在济南市三级医疗机构住院共发生费用8000元（其中门诊500元，住院费用7500元（其所用药品、诊疗项目、医疗服务设施全为医保范围内）。请按照现在医保政策计算该职工自付的医疗费用？自付占比多少？数据提供：三级医疗机构住院起付标准1000元1.门诊须全额自负：500元2.住院统筹起付部分：1000元3.统筹比例自付：起付线以上10000元以下（7500-1000）*15%=975自付合计：500+1000+975=2475自付比例：2475÷8000＝30.93％你算对了吗？老王为单位在职职工，参加了我市基本医疗保险和大额救助，今年（07年5月）因患癌症住进了我市一家三级医院，前后共花费了78000元，其中使用抗肿瘤细胞免疫疗法费用6500元（自负比例为40%），乙类药品4000元（自负比例15%），自费药品4000元，空调费350元，中药材加工费200元，其它费用都可以进入统筹，请问统筹基金支付多少元？老王该自负多元？资料提供：三级医院起付线为1000元,2005年济南市基本医疗封顶为77000元举例二讨论：商业保险能弥补基本医疗保险的哪些部分？商业保险弥补基本医疗保险的不足部分：1、起付线以内部分2、分段自付部分3、超过封顶部分4、乙类药品的自负部分5、……市中区医疗保险咨询电话：82078668谢谢大家！