大面积烧伤病人的护理查房---副本

大面积烧伤病人的护理ICU纪宁CompanyLogo查房目的了解如何判断伤情熟悉烧伤的临床表现掌握烧伤病人的护理CompanyLogo查房内容介绍烧伤相关知识病例汇报提出护理问题实施护理措施CompanyLogo一、概述烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。以青年和小孩多见。CompanyLogo二、伤情判断烧伤面积烧伤深度烧伤程度CompanyLogo1.烧伤面积的估计部位成人各部位面积小儿各部位面积头额9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）1）.人体体表面积九分法2）.手掌法：五指并拢的手掌为1%CompanyLogo2.烧伤深度的识别三度四分法Ⅰ度烧伤Ⅱ度烧伤：浅Ⅱ度烧伤深Ⅱ度烧伤Ⅲ度烧伤CompanyLogo3.烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%-29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%-49%；或Ⅲ°烧伤面积10%-19%；或Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤面积20%以上；或已有严重并发症CompanyLogo三、病理生理和临床分期修复期渗出期36-48小时感染期2-3周CompanyLogo1.急性渗出期烧伤后的体液渗出自伤后数分钟开始，伤后2～3小时最快，8小时达高峰，12-36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。因此伤后48小时内最大的危险是发生低血容量性休克，故又称休克期。强调迅速恢复血容量是防治根本。CompanyLogo2.急性感染期深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后2-3周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。CompanyLogo3.修复期浅度烧伤自行修复。深Ⅱ度烧伤创面靠残存上皮岛融合。Ⅲ度创面靠植皮愈合。CompanyLogo四、临床表现症状（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。体征CompanyLogo深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归Ⅰ度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显痛增高3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅Ⅱ度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕深Ⅱ度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕较重。Ⅲ度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合CompanyLogo五、治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污染防治低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症CompanyLogo病例汇报患者宫建军，男，34岁，主诉全身大面积被汽油火焰烧伤3小时。患者于“入院3小时前不慎被汽油火焰烧伤其全身大面积”伤后局部灼痛，创面表皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送“平泉县医院”就诊，给予“创面暴CompanyLogo病例汇报露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶，静点0.9%氯化钠500ml”等治疗，经治疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼吸困难，为进一步诊治，于2014-10-1714:30来我院门诊，以“全身大面积烧伤Ⅱ°-Ⅲ°95%”收入院。患者发病以来，精神差，未进饮食，未排大小便，体重70公斤，无明显变化。CompanyLogo病例汇报既往史：既往体健，否认心、脑、肾等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，否认药物、食物和其他过敏史，否认手术、外伤及输血史。个人史：吸烟10年，20支/天，饮酒10年，偶饮，50g/天。CompanyLogo病例汇报专科情况：全身约有95%为烧伤创面，创面污染，被覆药膏，其中约有5%创面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较小的水泡，基底红白相间，微湿，质较韧，感觉迟钝，温度低，深Ⅱ°，约有90%创面基底苍白色或黑褐色焦痂，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，感觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，CompanyLogo病例汇报双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，已干性坏死，为Ⅲ°，无红肿，无脓性分泌物渗出。T35.8℃，P86次/分，R26次/分，Bp未测出mmHg入院后给予烧伤休克期护理常规，重症监护，禁食水，平卧位，完善相关检查。CompanyLogo初步诊断全身大面积烧伤Ⅱ°-Ⅲ°95%低血容量性休克吸入性损伤CompanyLogo病例汇报2014-10-17患者颜面部肿胀明显，诉憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气管切开术，术后患者憋气症状好转。2014-10-27患者在全麻下行躯干、双上肢创面切痂，微粒皮移植术，术前备悬浮红细胞6U，同型血浆1000ml，完善术前准备，术后为进一步治疗转入我科。CompanyLogo病例汇报入科情况：T36.0℃，HR96次/分，R3次/分，Bp110/60mmHg(下肢血压），SpO₂测不出。双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，肠鸣音消失。周身皮肤烧伤、结痂，双手、双上肢、胸腹部创面敷料包扎，余创面结痂、干燥，面部及颈部皮肤切开减张，双足底及部分双足背皮肤完整。CompanyLogo病例汇报诊疗计划：立即接呼吸机辅助呼吸（SIMV+ASB,VT450ml/次，f机14次/分，FiO₂45%，PASB8cmH₂O,PEEP5cmH₂O）监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖等；烧伤创面大，给予亚胺培南预防感染；给予兰索拉唑抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡；CompanyLogo病例汇报给予血液制品输注、补液、纠正电解质紊乱及对症支持治疗；患者病情危重，随时可能出现心脑血管意外，脓毒症，脓毒症休克、MODS、DIC等，甚至预后不良，发重报。CompanyLogo病例汇报2014-10-29患者停呼吸机辅助呼吸后生命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。患者分别于11月14日及27日因呼吸节律不规整，转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。2014-12-01患者血钾5.67mmol/L,无尿，在家属知情同意下给予床旁血滤及对症支持等治疗。CompanyLogo病例汇报2014-12-03患者于18:00心电监护示心率降至44次/分，血压降至134/47mmHg（下肢血压），脉搏血氧饱和度测不出，立即给予阿托品1mg静推，加用异丙肾上腺素2ug/min持续泵入，患者心率升至50次/分，患者神志清，密切监测心电监护变化。CompanyLogo病例汇报2014-12-04患者于19:47心率下降至25次/分，不能闻及心音，血压测不出，昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，大动脉搏动消失，立即给予阿托品1mg静推，病情无改善，心电监护迅速显示等电位线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺素等药物抢救（1mg每5分钟静推），积极抢救30分钟。CompanyLogo病例汇报患者于20:17查体右侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心音不能闻及，大动脉搏动消失，各种反射消失，描记肢体导联心电图示等电位线。临床死亡，给予尸体料理后送入太平间。CompanyLogo护理诊断有窒息的危险体液不足皮肤完整性受损自我形象紊乱营养失调：低于机体失去量潜在并发症：感染、应激性溃疡CompanyLogo护理措施呼吸道护理创面护理营养支持护理休克期护理心理护理并发症观察与护理管道护理基础护理CompanyLogo呼吸道护理保持呼吸道通畅1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物2）促进分泌物排出3）观察吸入性烧伤吸氧加强气管切开术后护理1）严格无菌操作2）保持呼吸道湿润CompanyLogo呼吸道护理呼吸机辅助呼吸的护理1)及时吸痰2）充分湿化气道：温度，湿度3）观察生命体征4）加强呼吸机管道的管理5）加强脱机后的病情观察CompanyLogo休克期护理严密监测生命体征变化迅速建立静脉通道，及时补充血容量严密观察血压、心率、体温、中心静脉压（CVP）、尿量的变化加强保护全身重要器官，如肾、肺、脑、心、肝等。注意保暖CompanyLogo补液方法估计补液量1）伤后第一个24小时，补液量=1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体液量之比为0.5：1，重度烧伤为0.75:0.752）伤后第二个24小时，补液量按第一个24小时计算量的1/2，再加每日生理需水量补给CompanyLogo补液方法补液种类晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ°烧伤病人应输全血，生理需水量多用5％～10％葡萄糖液。CompanyLogo补液方法补液原则先晶后胶、先盐后糖、先快后慢补液速度总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完液体复苏效果指标:观察尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。CompanyLogo创面护理及早清创，严重烧伤患者在复苏、补液的基础上剃净创面周围的毛发，清洁皮肤，用灭菌用水冲洗。抬高肢体保持敷料清洁和干燥定时翻身病室温度：温度28～320C，湿度40%～60%CompanyLogo心理护理耐心倾听病人的感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。耐心解释病情，说明治疗的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，树立战胜疾病的信心。CompanyLogo营养支持护理饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食营养支持：TPNCompanyLogo感染1）严格消毒隔离制度2）加强观察和创面的护理3）预防压疮4）加强营养支持护理并发症的观察和护理CompanyLogo并发症的观察和护理应激性溃疡1）胃肠减压2）体位3）H2受体阻断剂、止血药CompanyLogo管道护理保持胃管、尿管通畅每日行口腔护理、会阴部护理2次深静脉置管要观察输入是否通畅，穿刺部位有无红肿，每日应行深静脉置管的护理3次。CompanyLogo基础护理保持病房空气新鲜保持室内温度在28℃以上，湿度在40%～60%及时更换床单位限制探视人员严格无菌观念，避免交叉感染CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo