邱芳华中医药感控年会（PPT58页)

广州市中医医院邱芳华微生物报告解读思考•1无指针痰标本送检•2标本如何规范采集•3微生物检验报告如何解读•4经验用药中如何避免天然耐药？•5联合用药到底怎么样做到协同？•6如何鉴定细菌是定植还是致病菌？主要内容•一微生物报告解读•二常见菌天然耐药•三血培养相关问题•四定植菌问题微生物的培养和药敏试验流程（1）接收标本，对标本进行预处理；（2）将标本接种于不同培养基在不同条件的培养箱进行培养；（3）观察培养基中细菌的生长情况：a若无细菌生长，则判定为阴性结果；b若有细菌生长，要根据形态及镜下特点对细菌进行初步的判定，并进行上机鉴定药敏。什么情况下做药敏试验?•做药敏试验的原则是只对与感染相关致病菌或可能致病菌做药敏试验，否则将导致不必要的治疗。做药敏需考虑的主要因素如下：核对标本类型与病原菌，是否为有意义的病原菌！！！•痰有意义的病原菌包括：疾病类型病原菌CAP流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌HAP金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、非发酵菌、丝状真菌一定要结合痰涂片，评价痰标本是否合格，关注白细胞吞噬和伴行的细菌做鉴定和药敏！！！疾病类型病原菌胃肠炎沙门菌、志贺菌、致病性大肠埃希菌、小肠结肠炎耶尔森菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、气单胞菌食物中毒副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌、类志贺邻单胞菌、芽孢杆菌抗生素相关性腹泻难辨梭菌•粪便有意义的病原菌包括：药敏试验报告的解读药敏试验的目的：•使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选择用药提供依据----实施个体化治疗。抗菌药物敏感试验执行标准美国临床实验室标准化委员会（CLSI），CLSI药敏标准等同于我国部颁标准欧盟药敏试验委员会（EUCAST）药敏试验方法•琼脂稀释法•肉汤稀释法•纸片琼脂扩散法（K-B纸片法）•E-test•自动化仪器（梅里埃、BD厂家等）药敏试验方法•报告中提供MIC（ug/ml）值：多采用全自动微生物分析仪，有固定的药敏组合；E-test法；其它。•报告中提供mm值：K-B纸片法自动化分析仪药敏卡K-B法仪器法（MIC）K-B纸片法药敏试验可以提供哪些信息•药物种类的选择•检测试验抗菌药物的敏感性•检测代表性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性•检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性抗生素分组A组：首选，常规试验和报告；B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用；–细菌对A组抗生素耐药–病人对A组抗生素过敏–严重感染或多部位、多种细菌混合感染–控制传染病流行C组：备选抗生素，在下列情况下使用；–对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染–对不常见菌感染的治疗–控制传染病的流行U组：尿路感染，对其他部位分离的菌株不常规报告；O组：临床有效，在美国不常规检测；Inv：研究中，未获得美国FDA批准。CLSI推荐的药敏试验药物分组敏感、中介、耐药的定义敏感（S）：表示在感染部位使用推荐剂量时，该菌株被抗微生物药物浓度所达到的水平所抑制。中介（I）：表示药物在生理浓集部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和β－内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如β－内酰胺类)。耐药（R）：按常规剂量给药，在感染部位该菌株不能被抗微生物药物浓度所达到的水平所抑制。预报用药测试药物病原菌推测其他药物的敏感性苯唑西林葡萄球菌属β-内酰胺类药物（除头孢洛林外）苯唑西林（纸片法）肺炎链球菌青霉素青霉素肠球菌属氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦红霉素所有克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素四环素所有多西环素、米诺环素万古霉素所有替考拉宁CLSI还有其他预报用药！CLSI的专家规则和药敏报告葡萄球菌属需要关注：•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）•万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）*警告：耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），被认为对其它β-内酰胺类耐药，如，青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物和碳青霉烯类。因为，大多数MRS感染案例记录显示β内酰胺类药物疗效很差，或者因为尚无令人信服的临床数据说明这些药物的临床疗效。葡萄球菌属天然耐药表金黄色葡萄球菌MRSA，对所有β-内酰胺类耐药β-内酰胺酶阳性呋喃妥因不应该出现在报告中，仅在尿液标本中报告肠球菌需要关注：•万古霉素耐药肠球菌（VRE）•高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）肠球菌天然耐药表*警告：对于肠球菌，头孢菌素、氨基糖苷类(除高水平耐药筛选外)、克林霉素和复方新诺明可体外显示活性，但临床无效，不应报告为敏感。注：鹑鸡肠球菌/铅黄肠球菌对万古霉素天然耐药。肠杆菌科需要关注：•产超广谱β内酰胺酶菌（ESBL）•碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）警告：对于沙门菌属和志贺菌属，一代、二代头孢菌素和头霉素在体外可显示活性，但临床无效，不能报告为敏感。*变形杆菌、普罗威登斯菌属和摩根氏菌属对亚胺培南的最低抑菌浓度有所抬高，是因为产碳青霉烯酶外的其它耐药机制所致。测试结果为敏感的菌株也报告为敏感。肠杆菌科天然耐药表超广谱β内酰胺酶（ESBL）•ESBL试验：大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌属；•2010年CLSI更新药敏折点后，ESBL结果不影响药敏结果判定，没必要再将头孢菌素类、氨曲南或青霉素类的结果从敏感改为耐药。非发酵革兰阴性菌需要关注：•碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）•碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）非发酵革兰阴性菌天然耐药表中国鲍曼不动杆菌感染诊治专家共识非多重耐药ABA感染：根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物；MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；XDRAB感染：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、多黏菌素、替加环素等为核心药物的联合协同用药；PDRAB感染：需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。嗜麦芽窄食单胞菌pma对多种抗菌药物天然耐药，包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南，临床使用药物有限，临床微生物室常规报告这4种抗菌药物临床常见的问题1、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。•可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）•细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）•药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药•感染部位与药代动力学因素：如给药剂量和用药方式2、我们想用的药物在药敏试验中没有做？•可能是天然耐药•可能是药物的敏感性被其他药物所预报3、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？•不是的•培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）•任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）•感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要4、是否能将所用的药都做药敏试验?•没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性•没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）5、感染的细菌对试验的药物都敏感时，是否任意选择一种药物都可以治疗？•不是的：应选择首选药物（药敏试验所试验的药物对感染菌治疗效果不是同等的），并结合感染部位、感染性质选择抗菌药物结语•正确解读微生物报告，需结合不同部位标本类型、感染性质、病原菌种类、药敏试验结果、特殊耐药表型等，综合分析国内的采集目前存在的问题微生物标本标本送检率低从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本送检有缺陷多数送检的标本是痰液，无菌体液标本所占比例较少，正确送检标本非常重要。最有价值的细菌学检测项目血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要:-菌血症-感染性心内膜炎-临床不明原因感染-假体植入后感染(人工关节、人工瓣膜)-脉管导管相关性菌血症……血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率。临床血培养常见问题•1，哪些病人应该采血培养？•2，应该何时采血培养？•3，怎么采？•4，凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？•5，疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？•6，获得血培养结果可能再快一些吗？•……血培养的原则和流程PrincipleandProcedureforBloodCultureCLSIApprovedGuidelineM47-AMay2012广东省血培养指导原则（2011）PrincipleandProcedureforBloodCultureofGDProvince•本指导原则将对现广东省地区血培养的采集、运输、实验流程等方面提供标准化的要求和建议。本指南是“可疑细菌/真菌血症病人血培养”的操作指导流程该指南提供给微生物学家和其它实验室相关人员，例如：病理学家、实验室组长及实验室管理者等血培养指征•1.体温:38℃或36℃2.心率:90/分•3.呼吸率20/分或PaCO232mmHg•4.白细胞增多（10×109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多)。•5.粒细胞减少（成熟的多核白细胞1×109/L）。•PCT0.5出现全身炎症反应综合征（SIRS）时，建议做血培养当病人具有以下2条或以上的临床/实验室证据，可定义为SIRS对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。采血指证1.寒战2.粒细胞减少3.血小板减少4.皮肤、粘膜出血5.昏迷6.多器官衰竭7.血压降低8.呼吸加快血培养标本采集流程血培养的数量•双套-----两部位采血，左右两侧手臂•1、增加捕捉细菌的机会，•2、可排除污染•双瓶------需氧瓶和厌氧瓶1、分离厌氧菌和兼性厌氧菌2、可提高阳性率血培养组合的累积敏感性Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培养标本的运送•血液接种入培养瓶后应在2小时内送到实验室。•接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻。血培养标本拒收标准•①标签错误或未贴标签。•②血培养瓶破损或渗漏。•③血液凝固。•④用SPS以外的抗凝剂抗凝。皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:•凝固酶阴性葡萄球菌•棒状杆菌•微球菌•丙酸杆菌•芽孢杆菌存在问题及干预假阳性：污染率：3%-5%干预：抽取标本前、中、后严格遵守无菌操作规程假阴性：标本凝固（轻摇）标本量不够（1：10）在用药的一边静脉抽取（避开）大剂量用抗生素后抽取标本（避开）大剂量应用激素（避开）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关血流感染（CRBSI)CRBSI送检方法:首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法结果判断：导管瓶报阳时间比外周血早2小时以上导管相关血流感染血培养采集方法怀疑与导管有关的血行感染时：拔除导管------两份外周血标本+导管培养保留导管-------一份外周血+一份导管采血（间隔时间≦5分钟）定植菌相关问题感谢您的聆听！