糖尿病的全科医学处理

糖尿病的全科医学处理糖尿病的流行病学特征近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。最近10年，糖尿病流行情况更为严重。估计我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。在我国患病人群中，以２型糖尿病为主，发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。男性患病风险比女性增加26%，而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。糖尿病合并心脑血管疾病常见。糖尿病的危害DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。１型糖尿病有发生DKA的倾向；２型糖尿病亦可发生DKA，常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。血酮体增高，多在3.0mmol/L以上。血糖升高，一般在16.7-33.3mmol/L.酮症酸中毒（DKA）糖尿病的危害HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。HHS的发生率低于DKA，且多见于老年２型糖尿病患者。血糖≥33.3mmol/LHHS的预后不良，病死率为DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾功能衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病的危害糖尿病慢性肾脏疾病（CKD）糖尿病患者中有20%-40%发生CDK，是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加［尿白蛋白／肌酐比值（UACR）＜３０mg／24h］，逐步进展至UACR≥300mg／24h和Scr水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。糖尿病视网膜病变（DR）DR是糖尿病高度特异性的微血管并发症，在20-74岁成人新发失明病例中，DR是最常见的病因。DR是导致成人失明的主要原因。在２型糖尿病成人患者中，20%-40%出现DR，8%视力丧失。DR的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂异常。糖尿病的危害糖尿病神经病变（DPN）DPN最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者为常见。糖尿病病程在10年以上，常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制不佳等相关。下肢动脉病变糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍。大约85%的截肢是由足溃疡引发的，约15%的糖尿病患者最终会发生足溃疡。糖尿病的危害糖尿病的危险因素2型糖尿病是遗传因素和环境相互作用的结果。2型糖尿病患者父母所生同卵孪生子同患糖尿病的一致性高达88%。老龄化，超重及肥胖，代谢综合征，摄入高热量、高脂肪、高糖、高蛋白及缺乏纤维素的饮食，体力活动减少，多次妊娠及巨大胎儿分娩史等与糖尿病的发生有关。高血压、冠心病、胰岛素抵抗以及心理应激等也与糖尿病的发生有关。糖尿病的医疗预防保健措施一级预防２型糖尿病的一级预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理。由于我国人口众多，在全人群中通过血糖检测筛查糖尿病前期患者或系统性地发现其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查，如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，在条件允许时，可针对高危人群进行糖尿病筛查。糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥４０岁时开始筛查。首次筛查结果正常者，宜每３年至少重复筛查一次。糖尿病筛查的方法：空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（FPG和2hPG）。暂不推荐将HbA1c检测作为常规的筛查方法。一级预防糖尿病的医疗预防保健措施强化生活方式干预预防２型糖尿病:IGT人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防２型糖尿病的发生。糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、血脂紊乱等），并给予适当的干预措施。具体目标是：（１）使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%；（２）每日饮食总热量至少减少400-500kcal；（３）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；（４）中等强度体力活动，至少保持在150min／周。一级预防糖尿病的医疗预防保健措施二级预防血糖控制：在处于糖尿病早期阶段的糖尿病患者中，强化血糖控制可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。在肥胖或超重人群中，二甲双胍的使用与心肌梗死和死亡的发生风险显著下降相关。早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。在早期２型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病变的发生风险。糖尿病的医疗预防保健措施二级预防血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用在新诊断的糖尿病患者中，采用强化的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险。采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的策略可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。在具有心血管疾病危险因素的２型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管具有一定的保护作用。在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的２型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。糖尿病的医疗预防保健措施三级预防血糖控制：强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变进一步发展的风险。在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中，采用强化血糖控制的措施是否能降低失明、肾功能衰竭和截肢的发生风险目前尚缺乏相关的临床研究证据。在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的患者中，要充分平衡强化血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略，并制定以患者为中心的糖尿病管理模式。糖尿病的医疗预防保健措施三级预防血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用在已经发生过心血管疾病的２型糖尿病患者中，无论是采用单独的降压、调脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能够降低２型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。在糖尿病肾病的患者中，采用降压措施，特别是使用ACEI或ARB类药物，可以显著降低糖尿病肾病进展的风险。对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反复发生和死亡的风险，且降低糖尿病微血管病变的发生风险。糖尿病的医疗预防保健措施糖尿病的诊断与分型１型糖尿病、２型糖尿病和GDM是临床常见类型。１型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。２型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。GDM是在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖调节异常，不包括已经被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。糖尿病的诊断与分型如何区别1型和2型糖尿病？血糖水平不能区分１型还是２型糖尿病。即使是被视为１型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒，有时在２型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。目前诊断１型糖尿病主要根据临床特征。１型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常＜３０岁；起病迅速；中度至重度的临床症状；明显体重减轻；体型消瘦；常有酮尿或酮症酸中毒；空腹或餐后的血清Ｃ肽（C-P）浓度明显降低或缺如；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原２抗体（IA-2A）等。糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型糖尿病的综合治疗2型糖尿病的综合控制目标２型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关（HbA1c从10%降至9%对减低并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%）。制定２型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。糖尿病合并高血压的情况临床常见。较年轻和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至130/80mmHg以下。老年患者血压目标值可适当放宽至150/90mmHg。糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年２型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为＜7%。更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的２型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标（如＜8%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者。儿童、孕妇、住院尤其是病情危重患者等特殊人群的控制标准参见相关章节。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbA1c≥7%作为２型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗２型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是２型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。２型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α－糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、α－糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂或TZDs（二线治疗）。2型糖尿病高血糖控制的策略和路径糖尿病的综合治疗不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日１次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素）或采用３种口服药联合治疗。胰升血糖素样肽１（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日３次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。2型糖尿病高血糖控制的策略和路径糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗2型糖尿病的营养治疗糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制