镇痛药课件

镇痛药重庆医科大学药理学教研室况舸Analgesics定义疼痛类型：躯体痛、内脏痛和神经痛介导疼痛的中枢性物质和受体1.阿片肽及受体2.其他：谷氨酸、P物质和AMPA受体，NMDA受体，cannabinoid及受体，vanilloid及受体，GABA及受体，腺苷及受体。均涉及配体门控的离子通道调节（ligand-gatedionchannels）本章：阿片类镇痛药（opioidanalgesics）镇痛药物分类阿片生物碱类镇痛药吗啡人工合成镇痛药度冷丁芬太尼其他镇痛药罗通定阿片类镇痛药阿片（opium）是罂粟（Papaversomniferum）蒴果浆汁的干燥物。300B.C.，‘天赐良药’，1806年Sertüner（Gr）Morphus→Morphine含20多种生物碱,分为：菲类镇痛吗啡、可待因异喹啉类平滑肌松弛和舒张血管罂粟碱(Papaverine)吗啡（morphine）阿片中的主要生物碱，含量高达10％【药动学特点】口服首过效应较明显，F=25%。常皮下注射给药。难过BBB，可通过胎盘屏障。肝代谢，吗啡-6-葡萄糖醛酸的活性较吗啡强。t1/2=2~4h。肾排泄，也可由乳汁和胆汁排泄。【药理作用和应用】1.中枢神经系统作用(1)镇痛、镇静与欣快感特点:强大，选择性高，兼具镇静和欣快应用：它药无效的剧痛，eg.严重创伤、手术后、晚期癌症；内脏绞痛+阿托品；心肌梗死且血压正常者；神经压迫疼痛效果差。(2)呼吸抑制：特点：治疗剂量即有，明显量效关系，中毒死亡主因机制：降低延脑呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制桥脑呼吸调整中枢。应用：心源性哮喘的辅助治疗与强心苷、氨茶碱合用；机制：扩张血管、镇静、呼吸抑制(3)镇咳:临床应用以可待因代替(4)其他：缩瞳，瘾者标志；恶心，呕吐2.平滑肌兴奋作用胃肠道：张力↑，蠕动↓，消化腺分泌↓，中枢抑制，引起便秘；胆道：收缩（Oddi氏括约肌），引起胆绞痛；阿托品可部分对抗；支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用；膀胱：括约肌张力↑，引起尿潴留；子宫：抑制子宫收缩，延长产程。应用：单纯腹泻阿片酊等。3.心血管扩张原因：促组织胺释放和抑制血管运动中枢；结果：体位性低血压；颅内压↑4.免疫系统抑制作用,戒断症状期明显低下。【作用机制】痛觉中枢-痛冲动传递物质（P物质和谷氨酸）-阿片受体（、、）和配体吗啡的模拟作用：1)兴奋感觉神经末梢突触前后膜上阿片受体，抑制前膜释放P物质和Glu，并使后膜超极化。2)激动与情绪相关脑区受体，改善对疼痛的反应。【不良反应】1.一般不良反应：呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、胆道压力增高、体位性低血压、镇静和眩晕等。2.耐受性⑴高度：镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制、恶心和呕吐、镇咳。⑵轻度或无：缩瞳、便秘。3.成瘾性及戒断症状长期用药产生；突然停药出现戒断症状。原因？治疗（可乐宁，美沙酮）4.急性中毒对症，纳洛酮【禁忌症】分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心、颅脑外伤、肝肾功能严重损害。可待因（codeine）甲基吗啡特点poF为50%；肝脏代谢，10%转变成吗啡；与吗啡相比的效价强度：镇痛1/12，止咳1/4；呼吸抑制较轻；欣快和成瘾性低于吗啡；用于镇痛和镇咳。第2节人工合成镇痛药哌替啶pethidine(度冷丁dolantin)1937年【特点】1）poF为52%，t1/2与吗啡相当；2）主要为μ受体激动剂。A.镇痛的效价强度为吗啡1/7-1/10；B.有镇静、欣快、呼吸抑制、扩张血管和免疫抑制；C.无明显止咳、止泻或便秘作用；D.耐受性和成瘾性弱于吗啡；E.过量有明显阿托品样表现。【临床应用】1）代吗啡治疗各种剧烈疼痛；分娩止痛？；2）心源性哮喘辅助治疗；3）麻醉前给药和人工冬眠。【不良反应和禁忌症】同吗啡。芬太尼(fentanyl)强µ受体激动剂，强于吗啡100倍，起效快，作用时间短，成瘾性小。用于各种剧痛，或与氟哌利多合用于神经阻滞镇痛。美沙酮(methadone)强µ受体激动剂；poF为92%；镇痛作用与吗啡相似；欣快差成瘾慢；用于镇痛和海洛因脱瘾治疗或替代治疗。阿片受体部分激动药喷他佐辛(pentazocine,镇痛新)µ受体部分激动剂和受体激动剂【特点】镇痛效力为吗啡1/3；呼吸抑制为吗啡1/2，但有ceiling效应；心血管主要是兴奋—HR、BP↑；无欣快，几无成瘾性，且有促瘾作用；用于各种慢性疼痛。第3节其他镇痛药曲马朵(tramadol)强度与喷他佐辛相似治疗量不抑制呼吸，亦不影响心血管功能，不产生便秘等副作用.用于中度和急慢性疼痛的镇痛.有成瘾性.延胡索乙素及罗通定口服吸收良好，镇痛作用较解热镇痛药强；对慢性持续性钝痛效果较好；镇痛作用与脑内阿片受体无关；治疗内科性疼痛，分娩疼痛，疼痛引起的失眠等。布桂嗪(bucinnazine)又名强痛定(fortanodyn),镇痛作用为吗啡的1/3，多用于神经痛、炎症性痛、外伤痛、痛经、癌疼痛等，可成瘾。Thankyou！阿片受体拮抗剂(Opioidantagonists)纳洛酮(naloxone)纳曲酮(naltrexone)特点：1.、、三受体拮抗剂，2.无内在活性，3.能迅速逆转激动剂作用。应用：抢救吗啡类中毒。Sydenham:‘AmongtheremedieswhichithaspleasedAlmightyGodtogivetomantorelievehissufferings,noneissouniversalandsoefficaciousasopium.’阿片类生物碱药物取代部位及取代基团3位6位17位14位吗啡-OH-OH-CH3-H可待因-OCH3-OH-CH3-H双氢可待因-OCH3-OH-CH3-H海洛因-OCOCH3-OCOCH3-CH3-H纳络酮-OH=O-CH2CH=CH2-OH烯丙吗啡-OH-OH-CH2CH=CH2-H吗啡+++++可待因+or++++哌替啶++++美沙酮+++?？埃托菲+++++++++芬太尼++++?曲马朵+??喷他左辛P+++纳洛酮______纳曲酮_______表2.阿片类药物的受体作用特点比较阿片受体的效应效应受体μδκ镇痛脊髓以上水平+++++脊髓水平+++++*外周组织++—呼吸抑制+++—±缩瞳++++止咳++——镇静（欣快）++++焦虑胃肠活动（抑制）++—±免疫抑制++——镇痛机制戒断症状表现学习要点:1.重点掌握吗啡和度冷丁的药理作用、作用机理、临床应用、不良反应和禁忌症。2.熟悉喷他佐辛的作用特点.3.了解可待因、罗通定、纳洛酮的作用特点.