特殊类型的踝关节骨折

特殊类型的踝关节骨折（上篇）岳阳市二人民医院伍勇特殊的踝关节骨折包括：MaisonnneuveFracture01BosworthFracture02LogsplitterFracture03DupuytrenFracture04WagstaffeFracture05Tillaux-ChaputFracture06踝关节特殊骨折之一MaisonnneuveFractureMaisonnneuveFractureMaisonneuve骨折（MaisonneuveFractureofFibular,简称MFF)由法国骨科医生Maisonneuve于1840年首次报道。占踝关节损伤的1%-11%。属于Lauger-hansen旋前-外旋型损伤的III度以上的损伤类型，Weber分型为C型。其特点为踝关节内侧结构损伤（内踝骨折或三角韧带损伤）、下胫腓联合损伤、腓骨高位骨折以及骨间韧带的损伤。临床漏诊率高达14.28%-44.40%。损伤机制Maisonneuve骨折属于旋前-外旋型（PER）III度以上的损伤，损伤顺序：首先由内侧结构的损伤→下胫腓联合损伤→骨间韧带的损伤→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的损伤（PER-IV)损伤机制主要特点有（一）内侧结构的损伤，即内踝骨折或三角韧带断裂主要特点（二）腓骨高位骨折主要特点（三）下胫腓分离主要特点（四）骨间膜损伤王满宜通过术前的MRI发现，所有的MMF均有骨间膜的损伤，损伤的范围在小腿远端1/3以下水平，与高位腓骨骨折平面并不一致。平均损伤距离为79mm。主要特点（五）伴或不伴后踝骨折Maisonneuve骨折的诊断体查：症状包括有踝关节内侧、下胫腓联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛。挤压试验和外旋试验可帮助诊断。影像学检查：X片包括踝关节正侧位、踝穴位以及胫腓骨全程正侧位；CT检查可以看到平片上不易发现的下胫腓联合轻度分离；MRI对下胫腓、内侧三角韧带、骨间韧带的敏感性和特异性更高。踝关节镜检：当传统影像学检查无法确定下胫腓联合损伤程度时，踝关节镜可更精确了解下胫腓联合损伤情况。临床上对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其同时存在下胫腓分离的患者，应特别警惕Maisonneuve骨折治疗方案Maisonneuve骨折采用保守治疗是无效的，石膏固定不能保持踝关节的稳定性。踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间韧带的损伤导致踝穴不稳定，单独修复内侧结构并不能控制下胫腓分离，因此需要应用位置螺钉对下胫腓联合进行固定手术步骤Maisonneuve骨折的手术目标之一复位或稳定高位腓骨对于不稳定的腓骨骨折会引起腓骨短缩、外旋或外展畸形，更有甚者发生上胫腓关节脱位，对于此类骨折或脱位必须首先复位腓骨，恢复腓骨的长度、纠正旋转。Maisonneuve骨折的治疗原则是通过精确复位恢复腓骨的长度，矫正腓骨的外旋畸形，通过钳夹或固定达到下胫腓的解剖复位。Maisonneuve骨折的手术目标之二复位并固定内侧结构a、内侧三角韧带完整合并内踝骨折时，只需复位固定内踝即可Maisonneuve骨折的手术目标之二复位并固定内侧结构b、内侧三角韧带断裂。三角韧带对于踝关节的稳定性和重要性是不容忽视的，三角韧带浅层负责限制距骨的外旋，深层负责限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，胫距关节面的接触面积减少42%；移位大于2mm，90%患者会产生创伤性关节炎。Maisonneuve骨折的手术目标之三下胫腓联合的固定存在诸多争议，1枚还是两枚？3皮质还是4皮质？拉力螺钉还是普通螺钉？取出时间？我们是这样做的；a、腓骨高位时用两枚全螺纹皮质螺钉更稳定，b、3皮质固定c、术后8-12周取出踝关节特殊骨折之二BosworthFractureBosworthFracture是一种难复性的踝关节骨折，踝关节遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力时，造成下胫腓联合的破裂，腓骨向后内移位，交锁于胫骨后外侧嵴的后面,由于骨间膜的张力和踝关节外侧韧带的张力,腓骨近端发生交锁。该骨折临床少见，由美国骨科医生Bosworth于1947年首次报道，属于旋后-外旋型（SER)的特殊类型其特点是腓骨交锁于胫骨后方，手法复位困难，需手术治疗。受伤机制Bosworth骨折属于旋后-外旋特殊类型，旋转力量首先从前胫腓韧带发起导致下胫腓前韧带断裂→腓骨远端螺旋斜行骨折，腓骨交锁于胫骨后外侧棘→后胫腓韧带断裂或后踝骨折→内踝骨折或三角韧带撕裂。主要特点（一）下胫腓韧带的损伤并脱位主要特点（二）腓骨远端螺旋斜行骨折，腓骨交锁于胫骨后外侧棘主要特点（三）下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（常为撕脱骨块）主要特点（四）内踝骨折或三角韧带撕裂Bosworth骨折的诊断体查：症状包括有踝关节活动障碍呈脱位状，可合并外旋畸形，呈现胫骨远端前移顶压软组织，更有甚者出现骨筋膜室综合征并出血血运及感觉障碍。影像学检查：X片踝关节正侧位踝关节呈后脱位，见腓骨远端骨折，近端骨折块后内侧一位，交锁于胫骨后方外侧棘，侧位可见接近于正位相；CT检查可以更完善了解腓骨交锁于胫骨后方的位置、程度以及骨折线走行，同时可了解其他微小骨折、后踝骨折及下胫腓联合的关系；MRI对下胫腓联合、内侧三角韧带、骨间韧带的敏感性和特异性更高。踝关节镜检：踝关节镜可更精确了解下胫腓联合、内侧三角韧带、关节内软骨损伤情况。通常X片及CT就可明确Bosworth骨折，MRI及关节镜检作为有力的补充。治疗方案1、新鲜骨折可以尝试手法复位，如复位失败，切忌反复复位，否则易导致骨筋膜室综合征；2、复位不管成功与否，需进行跟骨牵引；3、复位失败应尽量在6-8小时内手术。无条件急诊或需择期手术者需待肿胀消除完全后行ORIF。手术步骤步骤1•复位并固定腓骨步骤2•固定后踝步骤3•探查或修复内侧结构步骤4•固定下胫腓联合Bosworth骨折的手术目标之一复位并固定腓骨Bosworth骨折手术目标之二固定后踝Bosworth骨折的手术目标之三探查内侧结构或修复内踝Bosworth骨折的手术目标之四固定下胫腓联合根据Neer的铁环理论，并不是所有的内侧三角韧带都需要进行修复。在特殊情况下三角韧带进入关节内阻止内踝或距骨复位并阻挡下胫腓联合的复位，再如内踝固定后仍引起踝关节不稳定甚至过度外翻，术中应对三角韧带进行探查并修复；如内侧三角韧带修复困难，可进行下胫腓螺钉固定下胫腓联合，内侧三角韧带得到疤痕愈合。踝关节特殊骨折之三LogsplitterFractureLogsplitter损伤的定义译为“劈木机”损伤，也称为“经下胫腓联合踝关节骨折脱位”，是1990年意大利人MarcoMolinari提出。是指垂直暴力所致的踝关节骨折合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致的下胫腓联合分离，并可能涉及距骨关节面骨折或周围软组织的严重挫伤。受伤机制垂直暴力所形成的一个旋转的合力传输至下胫腓联合复合体、腓骨远端及胫骨关节面的外侧下胫腓联合体可受到严重创伤断裂可伴有距骨关节面和软组织的损伤解剖学基础“Logsplitter”损伤的提出是基于下胫腓联合复合体和踝关节活动之间的解剖关系的破坏。当垂直暴力（包括可能存在的旋转外力）出现时，下胫腓联合体受距骨外侧缘直接冲击，一部分力被腓骨远端吸收足外翻程度大时可导致下胫腓联合以远的腓骨骨折，为Lauge-Hansen分型中的旋前-外展型；此时距骨不完全嵌入下胫腓中，损伤相对较轻。解剖学基础当足外翻程度较小时，垂直暴力被下胫腓联合复合体吸收，其分离程度越大，韧带损伤或撕裂严重程度越大，甚至伴有前后下胫腓韧带附着点撕脱骨折。即Tillaux-Chaput骨折、Volkman骨折、Wagstaffe骨折等。解剖学基础解剖学基础治疗方案AO（国际内固定研究协会）建议：凡有移位的踝关节损伤几乎都是不稳定的，只有通过切开复位可靠内固定才能确保准确的解剖复位。对于“Logsplitter”损伤的患者伴或不伴骨折均需行切开复位内固定术观点较为统一。手术时机闭合性“Logsplitter”损伤的患者复位后仍应尽早（6-8小时内）行手术治疗。开放性损伤患者均一期行清创+切开复位钢板螺钉/空心钉内固定+软组织探查修复手术策略AO（国际内固定协会）给予的治疗建议为：伴有踝穴移位的踝关节骨折手术策略根据Neer铁环理论，即内踝(三角韧带)、外踝、下胫腓联合3者，固定其中2项，即可保持踝关节的稳定。术中体位平卧位便于同时进行内外踝及下胫腓的暴露、复位及固定。当此类损伤合并Pilon骨折或后踝撕脱骨折时，单纯平卧位操作难度较大，视野暴露欠充分，宜采用漂浮体位或侧卧位单纯俯卧位应用较少。手术入路手术入路根据骨折类型、部位进行选择腓骨正中切口平行腓骨偏前切口---Logsplitter损伤合并Chaput骨折片或者Wagstaffe骨折块的骨折腓骨后缘与跟腱外侧缘之间切口处理Pilon骨折或者后踝Volkmann骨折较为适宜。内踝的处理可选择与胫骨远端方向一致的“J”型切口，便于暴露骨块和三角韧带，为进一步固定、修复打下基础。下胫腓联合的处理内外踝均能解剖复位并牢固固定的“Logsplitter”损伤患者一般情况下无须进行下胫腓联合的固定。是否修复下胫腓联合取决于骨折及下胫腓联合固定后的稳定情况。术中下胫腓复合体的固定方式目前主要有两种：全皮质螺钉固定和EndoButton等装置弹性固定。三角韧带损伤的处理一般不主张常规显露或修补三角韧带，而当三角韧带进入关节内阻止内踝或距骨复位时，或者内踝固定后仍引起踝关节不稳定甚至过度外翻，术中应对三角韧带进行探查并修复。预后“Logsplitter”损伤的患者中，近半数存在“天花板”周围骨折，此类损伤存在导致术后严重并发症的可能性，其中术后感染率为17%、术后骨折不愈合率为17%。“Logsplitter”损伤术后AOFAS系统平均评分为67.0±26.8分而普通的踝关节骨折合并下胫腓分离的患者AOFAS评分平均为84-89分。JOrthopTrauma,2014,28:200–204；AmJSportsMed,2012,40:2828–2835预后未完、待续……