呼吸困难紫绀

呼吸困难【概念】是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀，辅助呼吸机参与呼吸，并有呼吸频率、节律、深度异常。呼吸功能障碍:肺通气功能障碍:限制性通气不足阻塞性通气不足肺换气功能障碍:弥散障碍通气血流比例失调解剖分流增加一、病因1、呼吸系统疾病1）气道阻塞（如气管/支气管异物、炎症、肿瘤；哮喘、慢阻肺（COPD)等）。2）肺部疾病（如肺炎、肺淤血、肺纤维化、肺不张、肺癌等）。3）胸廓疾患（如畸形、外伤、气胸、胸腔积液等）。4）其他：膈运动障碍、神经肌肉疾病。一、病因2、循环系统疾病：如心力衰竭、心包填塞等。3、中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、CO中毒、吗啡中毒等。4、血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。5、神经精神因素：呼吸中枢受损、癔病等。二、临床表现及发病机理（一）肺源性呼吸困难机理：呼吸系统疾病---→通气、换气功能障碍----→缺氧、二氧化碳潴留。1、吸气性呼吸困难1）原因：喉、气管、大支气管狭窄与梗阻。2）表现：吸气显著困难，“三凹征”。伴干咳及吸气性喉鸣。3）见于：喉部、气管疾病、喉返神经麻痹等。（一）肺源性呼吸困难三凹征2、呼气性呼吸困难1）原因：肺泡弹性下降，小支气管狭窄阻塞/痉挛。2）表现：呼气费力、呼气时间延长，伴哮鸣音。3）见于：哮喘、肺气肿等3、混合性呼吸困难1）原因：肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能。2）表现：呼气、吸气均费力、呼吸浅而快。伴呼吸音减弱/消失。3）见于：重症肺炎、严重肺结核、大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚等。（一）肺源性呼吸困难1、左心衰竭所致呼吸困难1）机理：A、肺淤血→气体弥散功能↓。B、肺泡弹性下降→肺活量↓。（二）心源性呼吸困难2）表现A、劳力性呼吸困难。B、端坐呼吸。C、夜间阵发性呼吸困难。→心源性哮喘。3）见于：高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心肌病等。（二）心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难(心源性哮喘，Cardiacasthma)特点：有引起左心衰竭的基础病因常见诱因：输液过快、过多，过高血压，感染大量粉红色或白色稀薄泡沫痰劳力性心累气促，被迫半坐位或端坐体位（orthopnea）夜间阵发性呼吸困难双肺底或全肺对称性细湿罗音，快现快消强心、利尿、扩血管后呼吸困难可迅速好转夜间阵发性呼吸困难机制1.卧位时静脉回心血量增多，心脏前负荷增加2.卧位时膈肌上抬，肺活量下降3.睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠脉收缩，心肌供血减少，心功能下降4.睡眠时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，肺泡通气量降低5.睡眠时呼吸中枢敏感性降低，缺氧明显时才能刺激应答2、右心衰竭所致呼吸困难1）机理*右心房/上腔静脉压增高→呼吸中枢兴奋性升高。体循环淤血*血氧含量减少，酸性代谢产物增多→刺激呼吸中枢。消化器官淤血→呼吸运动受限。2）见于：肺心病、缩窄性心包炎等。（二）心源性呼吸困难右心衰竭呼吸困难特点：1.程度较左心衰竭时轻2.多见于急、慢性肺源性心脏病，如肺栓塞，慢阻肺（COPD）3.有体循环瘀血表现3、心包积液或缩窄也可导致呼吸困难，机制：心包压塞心脏舒张受限心包纤维性增厚缩窄代谢性酸中毒血pH，H+刺激颈动脉窦及主动脉体的化学感受器，或直接刺激、兴奋呼吸中枢呼吸加深加大使酸以CO2形式排出（呼吸代偿）临床表现：1.有引起代酸的基础病因，如酮症酸、尿毒症、休克等。2.酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：深大呼吸，带酸臭味，可伴鼾音。（三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难药物中毒吗啡类、巴比妥类药物及有机磷中毒抑制呼吸中枢特点：1.有药物中毒史。2.呈呼吸抑制表现：呼吸浅、慢，节律不规则如潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸）。化学毒物中毒化学毒物中毒内呼吸障碍组织缺氧CO+Hb碳氧血红蛋白失去携氧能力亚硝酸盐或苯胺+Hb高铁血红蛋白失去携氧能力氰化物抑制细胞色素氧化酶活性抑制细胞呼吸特点：缺氧及呼吸困难明显，给氧难于缓解，须用解毒剂（三）中毒性呼吸困难（四）血液病性呼吸困难常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。因血氧含量减少或RBC携氧量降低所致。大出血或休克时，血压下降、组织缺氧也会刺激呼吸中枢，引起呼吸困难。表现为呼吸浅快，心率快。（五）神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难颅脑疾病颅内高压刺激呼吸中枢深慢呼吸，节律改变如抽泣样呼吸（双吸气）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。见于：颅脑外伤、脑出血、脑膜炎，；神经官能症、癔病等（五）神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难见于癔病患者，特点：突然发生，阵发性。呼吸浅快，伴叹息声或手足搐搦，带表演性。血气分析示呼吸性碱中毒。可自行缓解焦虑症无器质性病变又称高通气综合征三.伴随症状1.发作性及哮鸣音：哮喘（支、心）、喉水肿、异物、气胸等；2.发热：肺炎、脓肿、胸膜炎等；3.一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸、心梗等；4.咳嗽咳痰：慢支、支扩、肺脓肿等；5.意识障碍：脑出血、尿毒症、休克型肺炎等。紫绀（发绀）【概念】指血液中还原血红蛋白增多（50g/L）使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。广义的紫绀尚包括异常的血红蛋白血症紫绀（发绀）【分布】1、皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富处（如唇、鼻尖、耳垂、颊部等）。2、距离心脏较远的部位（如手、足末梢）。一、发生机理1、正常：O2+Hb→HbO2（紫兰色）（鲜红色）2、某些原因致还原血红蛋白氧合不足（血氧未饱和度）→血中还原血红蛋白增加。3、当毛细血管内还原血红蛋白50g/L时，皮肤、粘膜呈青紫色。4、高铁血红蛋白30g/L；硫化血红蛋白5g/L，亦可出现紫绀。二、分类与临床表现（一）血液中还原血红蛋白增多1、中心性紫绀——心、肺疾病致SaO2。特点：全身性，紫绀部位皮肤温暖。1、肺性紫绀1）机理：呼吸功能衰竭，通气/换气功能障碍→肺氧合作用不足→体循环中还原血红蛋白增加。常见：各种严重的呼吸系统疾病。2、心性混血性紫绀1）机理：静脉血经异常通道分流混入体循环动脉血中，如分流量1/3心输出量时，即可出现紫绀。常见：发绀型先天性心脏病，如法洛氏（Fallot）四联征。（1）机理：由于周围血液循环障碍所致。（2）特点1）分布于肢体末梢、下垂部位。2）紫绀部位皮肤冰冷，加温/按摩后可消退。2.周围性紫绀（3）常见病因1）淤血性（如右心衰、缩窄性心包炎、静脉炎等。）2）缺血性（如严重休克、肢体小动脉闭塞、雷诺病等。2.周围性紫绀见于心力衰竭。2.混合性紫绀（二）血液中存在异常还原血红蛋白衍化物1、高铁血红蛋白血症特点：急、严重、短暂、氧疗无效。治疗需亚甲蓝、大量维生素C、硫代硫酸钠等。2、硫化血红蛋白血症特点：持续时间长。三、伴随症状伴呼吸困难、杵状指（趾）、意识障碍和衰竭等。